Гранулематоз Вегенера — относительно редкое заболевание, которое обычно начинается как местное гранулематозное воспаление слизистых верхних или нижних дыхательных путей и может прогрессировать до генерализованного некротизирующего гранулематозного васкулита и гломерулонефрита. Пациенты предъявляют жалобы на рецидивирующие выделения из носа или носовые кровотечения, выявляются наличие инфильтратов или очаговых образований в легких, артериальная гипертензия, гломерулонефрит и проявления системного васкулита. Диагностика проводится по результатам биопсии. Проводится лечение циклофосфамидом и глюкокортикоидами.

Этиология заболевания неизвестна, хотя определенную роль в его патогенезе играют иммунные механизмы. Гранулематоз Вегенера встречается приблизительно у 1 из 25 000 человек, более часто у представителей европеоидной расы, но может выявляться в любой этнической группе и в любом возрасте. Средний возраст заболевших — 40 лет.

Патофизиология

В основе гранулематоза Вегенера лежит некротизирующий васкулит мелких артерий и вен и образование внутри- и внесосудистых гранулем. В очаге поражения, в частности в легких, присутствуют многоядерные гигантские клетки. Хотя наиболее часто поражаются легкие и почки, возможно вовлечение в патологический процесс практически любого органа. В носовой полости и носоглотке могут развиваться воспаление, гранулематозная ткань и некроз. В типичных случаях в легких выявляются инфильтраты, могут также образовываться множественные полости. Поражение почек характеризуется развитием очагового гломерулонефрита, иногда быстропрогрессирующего гломерулонефрита с полулуниями. Возможно также развитие некротизирующего васкулита почек, но образование гранулем в них нехарактерно.

Симптомы

Начало заболевания может быть острым или стертым, для развития полной картины может потребоваться несколько лет. Появляются симптомы со стороны верхних отделов дыхательных путей, гнойное или кровянистое отделяемое, боли в околоносовых пазухах, изъязвления слизистых полости носа (с присоединением вторичной бактериальной инфекции), серозные или гнойные средние отиты, кашель, кровавую рвоту. При гранулемах слизистой полости носа, напоминающих хронический синусит околоносовых пазух, отмечается покраснение слизистой полости носа, над которой возвышаются гранулемы и рыхлая ткань. Могут иметь место перфорации стенок носа. Также отмечаются повышение температуры тела, общее недомогание, анорексия, снижение массы тела, мигрирующие полиартриты, гранулематозные или лейкоцитокластические васкулиты кожи, обструкция слезных протоков, ретробульбарные гранулемы с развитием проптоза, эписклерит. Могут также развиваться хондриты ушной раковины, инфаркт миокарда, обусловленный васкулитом коронарных артерий.

Распространенный васкулит сопровождается развитием системных проявлений, в частности кровавой рвоты, некротизирующих поражений кожи, реноваскулярной гипертензии и почечной недостаточности. Реже заболевание ограничивается поражением легких. Вовлечение в процесс почек является признаком генерализации заболевания. Выраженная анемия может служить причиной слабости и утомляемости.

Диагностика

Гранулематоз Вегенера должен быть заподозрен при наличии хронических, не объяснимых другими причинами жалоб со стороны дыхательной системы, особенно при наличии признаков поражения других органов и систем, в первую очередь почек.

Наиболее диагностически информативна оценка титра антинейтрофильных цитоплазматических антител (АНЦА) и исследование биопсийного материала. Приблизительно у 90 % больных с сочетанным поражением почек и респираторного тракта обнаруживаются АНЦА, преимущественно реагирующие с протеиназой-3 (с-АНЦА); при отсутствии поражения почек частота их выявления составляет только 70 %. Специфичность с-АНЦА в отношении гранулематоза высока, но чувствительность — невелика. В идеале верификация диагноза проводится путем гистологического исследования, при котором у больных с наличием признаков поражения дыхательной системы и гломерулонефритом отмечаются признаки некротизирующего гранулематозного васкулита. Слизистая полости носа и синусов наиболее доступна для биопсии, но может не дать диагностически значимого материала. В первую очередь берут биопсию из наиболее подозрительных участков поражения, но более информативна биопсия легочной ткани. Биопсию легких при их поражении откладывать не следует; при этом наилучший доступ к участкам пораженной ткани обеспечивает открытая торакотомия. При поражении почек в общем анализе мочи выявляются протеинурия, гематурия, выщелоченные эритроциты. Биопсия почек проводится при подозрении на гломерулонефрит, особенно при нарастании концентрации сывороточного креатинина. Однако следует помнить, что биопсия почек не позволяет обнаружить гранулемы, поэтому ее ценность ниже, чем биопсии других участков поражения.

Часто имеют место лейкоцитоз и анемия, симптомы которой могут выступать на первый план. Эозинофилия встречается редко. СОЭ повышена в активной фазе воспалительного процесса. Может иметь место незначительная гипергаммаглобулинемия.

Гранулематоз Вегенера следует дифференцировать с узелковым периартериитом, болезнью Черджа-Стросс, микроскопическим полиангиитом, поражением почек при инфекционном эндокардите и СКВ. Вероятность узелкового периартериита снижается при преобладании симптоматики со стороны легких; нахождение гранулем в биопсийном материале исключает данный диагноз. Болезнь Черджа-Стросс и микроскопический полиангиит могут быть исключены при отсутствии симптомов со стороны полости носа и выявлении АНЦА, преимущественно реагирующих с миелопероксидазой (р-АНЦА). При болезни Черджа-Стросс имеет место более выраженная эозинофилия. Гемокультура и Клинические проявления позволяют также исключить инфекционный эндокардит. СКВ исключается на основании обнаружения антиядерных антител и в некоторых случаях низких концентраций комплемента сыворотки крови.

Прогноз и лечение

При относительно ограниченном течении заболевания могут иметь место признаки поражения легких и полости носа при наличии минимальных системных проявлений (или даже при их отсутствии). Легочные проявления могут спонтанно купироваться или усугубляться. При прогрессировали системного васкулита в диффузный процесс быстро развивается почечная недостаточность. В результате при отсутствии лечения распространенный васкулит быстро приводит к гибели пациента.

Прогноз заболевания может быть значительно улучшен при назначении иммуносупрессантов. Огромное значение имеют ранняя Диагностика и начало лечения, поскольку в данной ситуации становится возможным достижение длительной ремиссии и снижение (или даже исключение) риска осложнений со стороны почек.

Циклофосфамид (перорально в дозе приблизительно 2 мг/кг 1 раз в сутки) является препаратом выбора. При этом требуется адекватная гидратация для снижения риска развития кровотечений из стенки мочевого пузыря, химического цистита и рака мочевого пузыря. Параллельно назначаются глюкокортикоиды, снижающие выраженность отека тканей (преднизолон 1 мг/кг перорально 1 раз в сутки). Через 2-3 месяца терапии доза преднизолона снижается до тех пор, пока поддерживающая терапия не будет сведена только к пероральному приему циклофосфамида (длительная внутривенная терапия циклофосфамидом менее эффективна при поддержании ремиссии). Лечение циклофосфамидом продолжается в течение более одного года после достижения ремиссии, после чего производится снижение суточной дозы препарата на 25 мг каждые 2-3 месяца. Активность заболевания оценивается путем анализа клинических проявлений, результатов рентгенографии органов грудной клетки, анализа мочи, оценки почечной функции. При этом может наблюдаться нормализация титра с-АНЦА, однако это не является основной целью терапии. Пациентам, достигшим ремиссии на фоне приема циклофосфамида, возможно назначение метотрексата (перорально 20-25 мг 1 раз в неделю). Азатиоприн является менее эффективной альтернативой.

Для профилактики пневмоцистной пневмонии многие эксперты рекомендуют проведение длительной терапии комбинацией триметоприма и сульфаметоксазола (перорально 160/800 мг 1 раз в сутки).

Даже при выраженной активности заболевания возможно достижение длительной ремиссии. При почечной недостаточной может быть эффективной трансплантация почек, хотя при использовании трупной почки развиваются очаги поражения почек, типичные для гранулематоза Вегенера. В связи с приемом высоких доз циклофосфамида у данной категории пациентов возможно сохранение повышенного риска развития злокачественных новообразований в течение многих лет после завершения такой терапии.