Идиопатический фиброзирующий альвеолит — самая частая форма идиопатической интерстициальной пневмонии, соответствующая прогрессирующему фиброзу легких и преобладающая у курящих мужчин. Клинические проявления развиваются в течение от нескольких месяцев до нескольких лет и включают одышку при физической нагрузке, кашель и мелкопузырчатые хрипы. Диагноз устанавливается при анализе данных анамнеза, физикального обследования, рентгенографии органов грудной клетки, а также исследований функции легких и подтверждается результатами компьютерной томографии высокого разрешения, биопсии легкого или, при необходимости, обоими методами. Никакое специфическое лечение не продемонстрировало эффективности, но часто назначаются глюкокортикоиды, циклофосфамид, азатиоприн или их комбинации. У большинства пациентов ухудшение наступает даже на фоне лечения; медиана выживаемости — менее 3 лет с момента постановки диагноза.

Причины

Идиопатический фиброзирующий альвеолит, определенный гистологически как острая интерстициальная пневмония, составляет 50 % случаев идиопатической интерстициальной пневмонии и встречается как у мужчин, так и у женщин в возрасте от 50 до 60 лет в соотношении 2:1. Продолжающееся или имевшее место ранее курение в выраженной степени коррелирует с заболеванием. Имеется некоторая генетическая предрасположенность: отягощенный семейный анамнез отмечается у 3 % заболевших.

Хотя идиопатический фиброзирующий альвеолит называют пневмонией, воспаление, вероятно, играет относительно незначительную роль. Экологические, генетические или другие неизвестные факторы, как считается, первоначально вызывают повреждение эпителия альвеол, но пролиферация специфических и аберрантных интерстициальных фибробластов и мезенхимных клеток (с отложением коллагена и фиброзом), вероятно, составляют основу клинического развития заболевания. Ключевыми гистологическими критериями являются субплевральный фиброз с очагами пролиферации фибробластов и участками выраженного фиброза, чередующимися с областями нормальной ткани легкого. Распространенное внутритканевое воспаление сопровождается лимфоцитарной, плазмацитарной и гистиоцитарной инфильтрацией. Кистозная дилатация периферических альвеол («сотовое легкое») обнаруживается у всех пациентов и нарастает по мере прогрессирования заболевания.

Симптомы

Клинические проявления обычно развиваются в течение от 6 месяцев до нескольких лет и включают одышку при физической нагрузке и непродуктивный кашель. Общие симптомы (повышение температуры тела до субфебрильных цифр и миалгии) встречаются редко. Классический признак идиопатический фиброзирующий альвеолит — звучные, сухие двусторонние базальные инспираторные мелкопузырчатые хрипы (напоминающие звук при открывании застежки типа «липучка»). Утолщение концевых фаланг пальцев имеется приблизительно в 50 % случаев. Остальные результаты осмотра остаются нормальными до развития терминальной стадии заболевания, когда могут развиться проявления легочной гипертензии и систолической дисфункции правого желудочка.

Диагностика

Диагноз основывается на анализе анамнестических данных, результатов лучевых методов исследования, исследований функции легких и биопсии. Идиопатический фиброз легких обычно ошибочно диагностируется как другие заболевания, имеющие аналогичные Клинические проявления, например бронхит, бронхиальная астма или сердечная недостаточность.

При рентгенографии органов грудной клетки обычно выявляются диффузное усиление легочного рисунка в нижних и периферических зонах легкого. Маленькие кистозные просветления («сотовое легкое»), дилятированные дыхательные пути за счет развития бронхоэктазов могут быть дополнительными находками.

Исследования функции легких типично демонстрируют рестриктивный характер изменений. Диффузионная способность в отношении монооксида углерода (DLC0) также уменьшена. Исследование газов артериальной крови выявляет гипоксемию, которая часто усиливается или выявляется при физической нагрузке и низких значениях концентрации СО в артериальной крови.

КТВР позволяет выявить диффузное или очаговое субплевральное усиление легочного рисунка с асимметрично утолщенными междольковыми перегородками и интралобулярные утолщения; субплевральные изменения в виде сот и тракционные бронхоэктазы. Изменения по типу матового стекла, захватывающие более 30 % легкого, свидетельствуют об альтернативном диагнозе.

Лабораторные исследования играют незначительную роль в диагностике. Повышение СОЭ, концентрации С-реактивного белка и гипергаммаглобулинемия встречаются часто. Концентрации антиядерных антител или ревматоидного фактора повышены у 30 % пациентов и, в зависимости от конкретных значений, могут исключать заболевания соединительной ткани.

Прогноз

Большинство пациентов имеют умеренно выраженные и выраженные Клинические проявления заболевания на момент постановки диагноза; часто заболевание прогрессирует, несмотря на лечение. Нормальные значения РаО в момент постановки диагноза и меньшее количестве фибробластических очагов, выявляемое при гистологическом исследовании биопсийного материала, улучшают прогноз заболевания. Напротив, прогноз хуже в пожилом возрасте и еще хуже при снижении функции легких на момент диагностики заболевания и тяжелой одышке. Медиана выживаемости — менее 3 лет с момента постановки диагноза. Увеличение частоты госпитализаций по поводу внезапных инфекций дыхательных путей и легочной недостаточности указывает на скорый летальный исход у пациента, что требует планирования ухода за ним. Рак легкого встречается более часто у больных идиопатическим фиброзом легких, но причиной смерти у них обычно являются дыхательная недостаточность, инфекции дыхательных путей или сердечная недостаточность с ишемией и аритмией.

Лечение

Ни один из специфических вариантов лечения не продемонстрировал эффективности. Поддерживающая терапия сводится к ингаляциям кислорода при гипоксемии и назначениям антибиотиков при развитии пневмонии. Терминальная стадия заболевания может требовать у отдельных пациентов выполнения трансплантации легкого. Глюкокортикоиды и цитотоксические средства (циклофосфамид, азатиоприн) традиционно назначаются пациентам с идиопатическим фиброзом легких эмпирически, в попытке остановить прогрессирование воспаления, но лишь ограниченное количество данных свидетельствует об их эффективности. Однако общепринятой практикой является попытка назначения преднизолона (перорально, в дозе от 0,5 мг/кг до 1,0 мг/кг, 1 раз в сутки в течение 3 месяцев, с последующим снижением дозы до 0,25 мг/кг, один раз в сутки в течение следующих 3-6 месяцев) в комбинации с циклофосфамидом или азатиоприном (перорально, в дозе от 1 мг/кг до 2 мг/кг, 1 раз в сутки и N-ацетилцистеином 600 мг 3 раза в сутки внутрь в качестве актиоксиданта). С периодичностью от каждых 3 месяцев до 1 раза в год выполняются клиническая, рентгенологическая и физикальная оценка состояния и коррекция доз лекарственных препаратов. Терапия прекращается при отсутствии объективного ответа.

Пирфенидон, являющийся средством, ингибирующим синтез коллагена, может стабилизировать функцию легких и снизить риск обострений. Эффективность других антифиброзных средств, в частности, ингибирующих синтез коллагена (релаксина), профиброзных факторов роста (сурамина) и эндотелина-1 (блока-тора рецептора ангиотензина) была продемонстрирована только in vitro.

Интерферон продемонстрировал хороший эффект при назначении совместно с преднизолоном в небольшом исследовании, но крупное двойное слепое многонациональное рандомизированное исследование не выявило его влияния на длительность безрецидивной выживаемости, функцию легких или качество жизни.

Трансплантация легкого успешна у больных терминальной стадией идиопатическиого фиброза легких, не страдающих сопутствующей патологией, в возрасте не старше 55 лет (что составляет < 40 % всех больных идиопатическим фиброзом легких).