Ишиалгия — это боль по ходу седалищного нерва, которая может исходить от поясничной, пояснично-крестцовой или крестцовой областей. Она обычно является результатом компрессии корешков поясничного отдела позвоночника. Самые частые причины включают поражение дисков и сужение спинномозгового канала (спинальный стеноз). Характерна боль, иррадиирующая от ягодиц в нижние конечности. Диагноз устанавливается по данным МРТ или КТ. Электромиография и исследования нервной проводимости позволяют оценить уровень поражения. Лечение — симптоматическое; иногда, в частности при выраженной неврологической симптоматике, могут выполняться оперативные вмешательства.

При ишиасе боли обусловлены сдавлением нервного корешка смещенным межпозвонковым диском, изменениями позвоночника (например, остеофитами или при спондилолистезе) либо опухолью или абсцессом спинного мозга. Сдавление может происходить внутри позвонкового канала или межпозвонкового отверстия. Периферический нерв также может быть сдавлен вне позвоночного столба, на уровне таза или ягодицы.

 

Симптомы ишиалгии

При ишиалгии боли распространяются по ходу седалищного нерва, чаще всего в ягодицу и по задней стороне бедра и голени. Типичны жгучие, острые и колющие боли, которые могут сочетаться с болями в пояснице. Возможно усиление болей при пробе Вальсальвы (попытке форсированного выдоха при закрытых носе и рте).

Сдавление нервных корешков приводит к моторным, сенсорным нарушениям и, что наиболее объективно, выпадениям рефлексов. Грыжа межпозвонкового диска на уровне L5-S1 может приводить к снижению лодыжечного рефлекса, на уровне L3-L4 — коленного рефлекса. Подъем вытянутой прямой ноги (приблизительно под углом 60°) приводит к появлению боли, иррадиирующей вниз по ноге. Этот признак обладает высокой чувствительностью в отношении ишиалгии. Кроме того, высокой специфичностью при ишиасе характеризуется следующий диагностический прием: иррадиация боли вниз по заинтересованной ноге при поднимании другой ноги.

 

Диагностика

Ишиалгия может быть заподозрена при наличии характерных болей. В этом случае должны быть оценены чувствительность, сила и сохранность рефлексов. При наличии неврологического дефицита или сохранении симптоматики в течение более 6 недель необходимо выполнение лучевых и электрофизиологических исследований. КТ и МРТ важны для выявления структурных аномалий, способных привести к развитию ишиалгии (включая спинальный стеноз). Электродиагностика позволяет выявить наличие и оценить степень компрессии нервных корешков, а также дифференцировать ее от других состояний, имеющих сходную клиническую картину (например, полинейропатии, компрессии нервов). Эти исследования помогают установить, имеются ли одиночные или множественные повреждения нервов, коррелируют ли данные с найденными на МРТ изменениями.

 

Лечение

Острая боль обычно купируется в течение от 24 до 48 часов постельного режима с приподнятой на 30° головой. В лечении прежде всего используют меры, направленные на снятие мышечного спазма: постельный режим, удобное положение тела с согнутыми тазобедренными и коленными суставами, местные тепловые процедуры, массаж; из лекарственных средств — анальгетики для приема внутрь. Может приносить облегчение прием средств, уменьшающих нейропатические боли, например, габапентина или других антиконвульсантов, а также низкие дозы трициклических антидепрессантов (все препараты этого класса в данном случае равноэффективны и обладают идентичной безопасностью). Пероральный прием габапентина начинают с доз от 100 до 300 мг на ночь, но возможно повышение дозы до 3600 мг/сутки. Так же как и для всех седативных препаратов, их следует с осторожностью применять у пожилых лиц, у которых повышен риск падений и аритмий.

Купирование мышечного спазма возможно путем использования тепловых и Холодовых процедур и лечебной физкультуры. Мнения о применении глюкокортикоидов противоречивы. Эпидуральное введение глюкокортикоидов может ускорить купирование боли, но данная процедура, по-видимому, должна выполняться только при выраженной и стойкой боли.

Показаниями к оперативному лечению являются верифицированная грыжа диска, наличие непереносимых болей, влияющих на эмоциональное или общее состояние пациента при отсутствии эффекта консервативной терапии в течение 6 недель, прогрессирование неврологической симптоматики, а также нарастание мышечной слабости. В качестве альтернативы в некоторых случаях может использоваться эпидуральное введение глюкокортикоидов.

Стандартной хирургической процедурой при межпозвонковых грыжах является классическая дискэктомия с частичной ламинэктомией. Если грыжа является небольшой, возможно проведение микродискэктомии, что позволяет выполнение минимальных разрезов на коже и ламинэктомии. Химический нуклеолиз путем введения в диск папаина в настоящее время не используется.

Предсказательными факторами неблагоприятного результата оперативного лечения являются выраженные психические нарушения, длительность симптоматики более 6 недель, тяжелый физический труд, наличие нерадикулярной боли в спине и приобретение вторичной выгоды от заболевания.