Диагностика подагры

Подагра должна быть заподозрена при наличии острого моно- или олигоартрита, особенно у лиц пожилого возраста или имеющих факторы риска. Сходные симптомы могут давать инфекционные артриты, псевдоподагра. Однако при псевдоподагре поражаются более крупные суставы, и заболевание, как правило, протекает легче, чем подагра. У лиц молодого возраста подагру могут напоминать поражения суставов при острой ревматической лихорадке и ювенильном ревматоидном артрите. Острые переломы при отсутствии соответствующих анамнестических данных также могут быть ошибочно приняты за подагру.

При подозрении на подагру следует выполнить артроцентез и анализ синовиальной жидкости. При повторных атаках у больных с подтвержденной подагрой эта процедура не обязательна, но может проводиться в случаях, если остаются диагностические неясности. Патогномонично для подагры присутствие в тканях или в синовиальной жидкости игольчатых кристаллов уратов, находящихся в свободном состоянии или фагоцитированных. Синовиальная жидкость при атаке соответствует воспалительной, с количеством лейкоцитов от 2000 до 100 000 мкл, с преобладанием (>50 %) полиморфноядерных лейкоцитов. Эти результаты сходны с таковыми при инфекционном артрите, однако в последнем случае посев синовиальной жидкости и/ или микроскопия ее после окраски по Граму позволяет выявить возбудителя.

Повышение концентрации мочевой кислоты в сыворотке крови подтверждает диагноз, но не является специфичным и чувствительным признаком; примерно 30 % больных имеют нормальный уровень мочевой кислоты в сыворотке крови во время острого приступа болезни. Тем не менее данный показатель отражает общее количество уратов, находящихся вне клеток. При вновь выявленном случае подагры с целью получения исходных значений концентрация уратов должна определяться 2-3 раза; при концентрации уратов, превышающей 7 мг/дл (0,41 ммоль/л), необходимо оценить их суточную экскрецию с мочой. При обычной диете нормальная суточная экскреция составляет 600-900 мг. Оценка концентрации мочевой кислоты помогает решить вопрос о том, является ли причиной данного состояния нарушение экскреции или повышение продукции, а также контролировать эффект проводимой терапии.

Рентгенологическое исследование пораженных суставов позволяет обнаружить костные тофусы, но не является необходимым, если диагноз подтвержден исследованием синовиальной жидкости. При псевдоподагре могут выявляться рентгенопозитивные отложения в волокнистом и/или гиалиновом хряще (особенно в коленном суставе).

Хронический подагрический артрит должен быть заподозрен у пациентов, имеющих персистирующее поражение суставов, подкожные или костные тофусы. Рентгенологическое исследование пораженных суставов может выявить «штампованные» очаги поражения субхондральной кости, чаще вплюснефаланговом суставе. Прежде чем отложения уратов станут заметными на рентгенограммах, они должны достичь диаметра не менее 5 мм. Эти изменения не относятся к числу специфических или диагностически ценных, но всегда предшествуют появлению подкожных тофусов.

К числу заболеваний, способных симулировать подагру, относится палиндромный ревматизм (для него характерны острые приступы воспаления одного или нескольких суставов). Атрит при этом может развиваться еще более внезапно, чем при подагре, а боль может быть столь же сильной. Приступы, обусловленные локальным отложением фибрина, спонтанно и полностью проходят в течение 1-3 дней. При палиндромном ревматизме часто выявляется ревматоидный фактор в сыворотке крови (хотя и при подагре это может наблюдаться у 10 % больных). При палиндромном ревматизме воспаление развивается вокруг сустава, хотя иногда может наблюдаться и внутрисуставное поражение.

 

Микроскопическое исследование кристаллов в суставах

Вид кристалла

Двойное лучепреломление

Элонгация1

Форма

Длина

(мкм)

Мононатрия урат

Сильное

Отрицательная (желтый)

Игольчатые или палочковидные

 

Кальция ди-фосфат

Слабое

Положительная (синий)

Ромбовидные или палочковидные

 

Кальция оксалат2

Слабое или сильное

Положительная или не определяется

Бипирамидальные

5-30

Кальция фосфат

В поляризованном свете двойное преломление отсутствует

 

Солнцеподобные, монетоподобные или несколько неправильной формы

3-65

Примечание к таблице:

1 Кристаллы, характеризующиеся негативной элонгацией, имеют желтую окраску при расположении кристалла параллельно оси красного света; при позитивной элонгации отмечается голубое окрашивание.

2 Имеет место преимущественно у больных с почечной недостаточностью.

 

Прогноз

Если диагноз установлен рано и пациент следует рекомендациям врача, современная терапия позволяет большинству больных вести нормальную жизнь. Определенное восстановление структуры суставов может быть достигнуто и в запущенных случаях. Удается устранить тофусы, улучшить функцию суставов и предотвратить прогрессирующее поражение почек. Подагра обычно протекает тяжелее, если первые симптомы ее появляются в возрасте до 30 лет. Почечная недостаточность — наиболее частая причина смерти при подагре.

Тем не менее у некоторых пациентов улучшения не наступает, несмотря на проводимое лечение. Причины этого связаны с несоблюдением предписанного режима терапии, алкоголизмом, неадекватным лечением.

 

Лечение подагры

Лечение направлено на достижение следующих целей:

  1. купировать острую атаку с помощью противовоспалительных препаратов, в том числе глюкокортикоидов;
  2. предотвратить рецидивы острых атак ежедневным профилактическим приемом колхицина или НПВП;
  3. предотвратить дальнейшее отложение кристаллов мононатрия урата и устранить уже существующие тофусы (что достигается путем снижения концентрации уратов в организме).

Кроме того, необходимо лечение сопутствующих подагре гипертензии, гиперлипидемии и ожирения.

Лечение острой атаки. При острых атаках подагры эффективны нестероидные противовоспалительные препараты, которые обычно хорошо переносятся. Тем не менее, они могут вызывать побочные эффекты, такие как поражение желудочно-кишечного тракта, гиперкалиемия, повышение концентрации креатинина в крови и задержка жидкости в организме. У пожилых и дегидратированных больных риск развития побочных эффектов повышается, особенно если в анамнезе имеются заболевания почек. Ингибиторы ЦОГ-2 (коксибы) вызывает меньше осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта, но токсичное воздействие их на почки идентично неселективным НПВП; кроме того, при длительном применении они повышают риск развития нежелательных сердечно-сосудистых явлений (например, инфаркта миокарда, инсульта). Поэтому применение коксибов в течение длительного времени или у пациентов, имеющих факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, должно производиться только по строгим показаниям. Другие НПВП в противовоспалительных (высоких) дозах обычно приходится назначать на период в несколько дней.

Обычно отмечается выраженный лечебный эффект колхицина. Боль в суставе, как правило, начинает стихать уже через 12-24 часа и проходит полностью через 3-7 дней после начала лечения. Колхицин назначают внутрь по 0,6 мг каждый час до достижения максимальной дозы в 4-5 мг или до купирования приступа либо развития диареи или рвоты. При применении этой схемы диарея развивается примерно у 80 % больных. Если лечение назначено рано, более эффективны и лучше переносятся схемы применения колхицина в дозе от 0,6 до 1,2 мг 2-4 раза в сутки в течение 1-2 дней. Если колхицин переносится хорошо, его прием в дозе от 0,5 до 1,2 мг один раз в сутки может быть продолжен до купирования приступа.

При выраженных побочных реакциях со стороны желудочно-кишечного тракта колхицин можно вводить внутривенно, особенно у пациентов, находящихся в послеоперационном периоде. Дозу, соответствующую 1 мг, разводят 0,9 % раствором натрия хлорида, и 20 мл полученного раствора медленно вводят в течение 2-5 минут; при необходимости вторая инъекция может быть выполнена через 12 часов; при этом суточная доза не должна превышать 2 мг (а суммарная недельная доза — 4 мг). В тех случаях, когда непосредственно перед внутривенным введением колхицина больной принимал этот препарат с профилактической целью перорально, возможно развитие резкого угнетения костномозгового кроветворения и шока с летальным исходом. Внутривенное введение колхицина может вызвать местное раздражение, особенно при попадании в окружающие ткани.

При острых приступах возможно назначение глюкокортикоидов. Весьма эффективна аспирация выпота пораженного сустава с последующей инстилляцией кристаллической суспензии эфиров глюкокортикоидов, особенно при моносуставном поражении; в данном случае используется преднизолона тебутат в дозе от 4 до 40 мг или преднизолона ацетат в дозе от 5 до 25 мг в зависимости от размеров пораженного сустава. Весьма эффективно при поражении нескольких суставов однократное внутримышечное введение кортикотропина (АКТГ) в дозе 80 ЕД. Внутримышечное и внутрисуставное введение глюкокортикоидов особенно целесообразно в случае приступа подагры у послеоперационного больного, когда невозможен прием лекарственных средств внутрь. Пероральный прием преднизолона обычно производится короткими курсами, например от 30 до 50 мг один раз в сутки при полиартикулярных поражениях.

В дополнение к НПВП или глюкокортикоидам можно применять другие анальгетики; необходимы покой и иммобилизация пораженного сустава. Препараты, снижающие концентрацию мочевой кислоты, не используются при острых атаках до полного контроля проявлений заболевания.

Профилактика рецидивов. Частоту острых приступов можно уменьшить приемом от 1 до 2 таблеток (по 0,6 мг) колхицина в сутки с учетом переносимости и эффективности. При появлении первых признаков рецидива дополнительно назначается 1-2 мг колхицина, что в большинстве случаев позволяет предотвратить его развитие. При длительном приеме колхицина могут развиваться нейропатия (обратимая) и миопатия. Частота атак может снижаться при ежедневном приеме низких доз НПВП.

Снижение концентрации уратов в сыворотке крови. Колхицин, НПВП и глюкокортикоиды не замедляют прогрес-сирование поражений суставов, обусловленное отложением тофусов. Этого можно достичь только при стойкой нормализации метаболизма мочевой кислоты и снижении ее концентрации в крови путем повышения экскреции уратов (с помощью урикозурических средств) или путем блокирования синтеза мочевой кислоты аллопуринолом; при выраженной тофусной подагре можно использовать комбинацию обоих видов лекарственных средств. Тофусные отложения подвергаются резорбции при снижении концентрации уратов в крови до 4 мг/дл, что ниже уровня насыщения [>7,0г/дл или >0,41 ммоль/л при нормальной температуре тела и рН и 4,5 мг/дл (0,26 ммоль/л) при нормальной температуре (31 °С) в области сустава большого пальца стопы].

Средства, снижающие концентрацию мочевой кислоты в крови, показаны больным подагрой, имеющим тофусы и более чем 2 атаки в год, несмотря на применение колхицина и/или НПВП, вне зависимости от концентрации мочевой кислоты в сыворотке крови, а также при стойком повышении данного показателя (более 9 мг/дл) либо при развитии уролитиаза. Гиперурикемия при отсутствии проявлений подагры не требует лечения.

Гипоурикемические средства настолько эффективно снижают уровень мочевой кислоты в крови, что строгого ограничения содержания пуринов в диете обычно не требуется, хотя, конечно, продукты, богатые пуринами, должны быть исключены. Ограничение потребления углеводов может снизить концентрацию уратов в сыворотке крови у пациентов, страдающих резистентностью к инсулину, поскольку высокие концентрации инсулина снижают экскрецию уратов. Средства, снижающие содержание мочевой кислоты в крови, должны назначаться только после стихания острого воспаления и на фоне ежедневного приема колхицина. Это связано с тем, что гипоурикемические средства в первые недели их применения могут провоцировать острые приступы подагры, которые нередко происходят во время снижения концентрации мочевой кислоты в сыворотке крови. Поэтому цель лечения состоит в поддержании данного показателя на уровне около 4,5 мг/дл (<0,026 ммоль/л). Резорбция тофусов может потребовать многих месяцев, даже при поддержании целевой концентрации мочевой кислоты в сыворотке крови. При гипоурикемической терапии следует периодически проверять значения данного показателя для контроля за эффективностью терапии. Выбор конкретного препарата и его дозировка должны обеспечивать существенное снижение концентрации мочевой кислоты в крови.

Ингибирование синтеза мочевой кислоты, вызываемое аллопуринолом в дозе 200-600 мг в сутки (в несколько приемов), обеспечивает снижение ее концентрации в крови. Помимо блокирования фермента (ксантиноксидазы), ответственного за синтез мочевой кислоты, аллопуринол также подавляет избыточный синтез пуринов de novo. Это имеет особое значение при мочекаменной болезни (обусловленной отложением уратов) и при значительных нарушениях функции почек. С помощью аллопуринола удается добиться растворения уже образовавшихся мочекислых конкрементов. Лечение начинают с дозы аллопуринола 100 мг перорально 1 раз в сутки, затем дозу повышают до 300-600 мг перорально 1 раз в сутки до достижения целевых значений концентрации уратов; однако у пациентов с почечной недостаточностью доза должна быть ниже. Побочными эффектами могут быть незначительные нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, кожная сыпь и лейкопения. Побочные эффекты наиболее часто развиваются у больных с нарушениями функции почек.

Использование аллопуринола в качестве стартовой терапии предпочтительнее у больных моложе 60 лет, не имеющих в анамнезе мочекаменной болезни или признаков снижения функции почек. В США из глюкоурикозурических средств доступны также пробенецид и сульфинпиразон. Пробенецид назначают в начальной дозе 250 мг перорально 2 раза в сутки, с повышением ее, при необходимости, до максимума (1,0 г перорально 4 раза в сутки). Лечение сульфинпиразоном начинают с 50-100 мг (перорально 2 раза в сутки), повышая дозу при необходимости до максимальной — 100 мг (перорально 4 раза в сутки). Сульфинпиразон обладает более сильным урикозурическим действием, чем пробенецид, но более токсичен. Салицилаты блокируют урикозурический эффект обоих препаратов и поэтому должны быть исключены; в качестве аналогичного по эффективности анальгетика применяют ацетаминофен.

Другие методы лечения. Обильный прием жидкости (>3 л в день) полезен всем больным подагрой, особенно при склонности к образованию мочекислых конкрементов в мочевыводящих путях. В этих случаях рекомендуется также ощелачивание мочи с помощью приема калия цитрата (перорально 20-40 мэкв 2 раза в сутки) или ацетазоламида (перорально 500 мг на ночь), что также эффективно у пациентов с уролитиазом, несмотря на гипоурикемическую терапию и адекватную гидратацию. Следует помнить, что избыточное ощелачивание мочи может приводить к образованию оксалатных конкрементов. В тех случаях, когда это доступно, может использоваться экстракорпоральная ультразвуковая литотрипсия. Крупные тофусы могут быть удалены хирургическим путем, другие же (за исключением тех, оболочка которых подверглась значительному фиброзу) обычно постепенно рассасываются на фоне адекватной профилактической терапии.

Бессимптомная гиперурикемия

О бессимптомной гиперурикемии говорят при концентрации уратов в сыворотке крови выше 7 мг/дл (>0,42 ммоль/л) при отсутствии клинических признаков подагры. Обычно лечения не требуется. У пациентов с повышенной суточной экскрецией уратов, составляющих группу риска развития уролитиаза, может потребоваться применение аллопуринола.

Другие статьи по теме «Подагра»:

Причины и симптомы подагры

Подагра на ногах

Диета и питание при подагре

Народные средства при подагре