Нейрогенная артропатия (сустав Шарко) — это быстро прогрессирующая деструктивная артропатия, возникающая при нарушениях болевой или проприоцептивной чувствительности в результате различных заболеваний, чаще всего сахарного диабета или инсульта. Наиболее частые проявления включают дефигурацию сустава, суставной выпот, деформацию и нестабильность. Боль может быть невыраженной, не пропорциональной степени поражения сустава вследствие нейропатии. Диагноз требует рентгенологического подтверждения. Лечение заключается в иммобилизации сустава, что замедляет прогрессирование заболевания; при выраженной деструкции в некоторых случаях требуется хирургическое вмешательство.

Нарушения глубокой болевой или проприоцептивной чувствительности приводят к утрате нормальных защитных рефлексов, оберегающих суставы. Поэтому полученные травмы (особенно повторные микротравмы) и небольшие околосуставные переломы остаются незамеченными. В результате усиление кровоснабжения кости, вызванное рефлекторной вазодилатацией, приводит к повреждению костей и суставов. Геморрагический выпот и множественные микропереломы ускоряют развитие заболевания. К дополнительным факторам, ускоряющим прогрессирование заболевания, относятся гипотония мышц, ослабление связок и быстрая деструкция хряща, предрасполагающая к деформации сустава и ускоряющая прогрессирование заболевания. Нейрогенная артропатия может приводить к гипертрофическим и/или деструктивным изменениям.

Клинические проявления

Хотя артропатия может развиваться спустя длительное время после начала неврологического заболевания, она затем быстро прогрессирует и иногда за несколько месяцев приводит к полному разрушению сустава. Наиболее ранний симптом — боль, однако из-за нарушений чувствительности ее выраженность обычно не соответствует степени повреждения сустава. Также на ранних стадиях заболевания могут возникать выраженный, часто геморрагический выпот, подвывихи и нестабильность суставов. На этой стадии в отдельных случаях развиваются и вывихи в пораженном суставе.

На поздних стадиях боли могут усиливаться, особенно если заболевание быстро прогрессирует, и развиваются околосуставные переломы или напряженные гематомы. Сустав часто увеличен в размерах за счет разрастания костной ткани и массивного выпота. Деформации суставов являются следствием перелома со смещением либо вывиха из-за деструкции суставных поверхностей, перерастяжения связок и мышечной гипотонии. Переломы и костная метаплазия могут приводить к появлению в полости сустава множества свободных тел (фрагментов хряща и кости). Это вызывает грубую крепитацию при движениях в суставе, нередко слышимую на расстоянии (впрочем, обычно более неприятную окружающим, чем самому больному).

Хотя возможны поражения многих суставов, коленный сустав вовлекается в процесс чаще других. Локализация поражения суставов нередко зависит от основного заболевания. Так, при сухотке спинного мозга, преимущественно поражаются тазобедренные и коленные суставы, при сахарном диабете — суставы стопы, а при сирингомиелии — суставы верхних конечностей, особенно локтевой и плечевой. Часто бывает затронут лишь один сустав или не более двух-трех (за исключением мелких суставов стопы), причем поражение является асимметричным.

Инфекционные артриты могут развиваться в комбинации с общей симптоматикой (например, повышением температуры тела, недомоганием) или без таковой. Вследствие разрастания тканей может развиваться сдавление кровеносных сосудов, нервов, спинного мозга.

Диагностика

Нейрогенную артропатию следует подозревать при наличии соответствующего неврологического заболевания и развитии, обычно спустя несколько лет после его начала, деструктивного, протекающего относительно безболезненно поражения суставов. Диагностика проводится по результатам рентгенографии, анализа предрасполагающей к развитию артропатии сопутствующей патологии и типичных клинических проявлений.

Рентгенологические изменения на ранних стадиях заболевания часто сходны с таковыми при остеоартрозе.

Основными рентгенологическими признаками являются фрагментация и деструкция кости, образование остеофитов и сужение суставной щели. Возможно также выявление внутрисуставного выпота и подвывиха в суставе. Позднее отмечаются деформация костей, остеофитоз, начинающийся внутри суставной капсулы и часто распространяющийся на диафиз, в частности, длинных костей. В редких случаях возможны обызвествление и оссификация мягких тканей. По краям сустава видны большие остеофиты неправильной формы; они могут отламываться и попадать в полость сустава в виде многочисленных внутрисуставных тел, что характерно для данного заболевания. На рентгенограммах позвоночника также часто обнаруживаются изменения (характерны остеофиты в форме «клюва попугая») при отсутствии каких-либо клинических признаков поражения позвонков.

На ранних стадиях заболевание часто ошибочно принимается за остеоартроз. Однако нейрогенная артропатия прогрессирует значительно быстрее, чем остеоартроз, при этом болевой синдром менее выражен.

Профилактика и лечение

У пациентов с повышенным риском развития артропатии (например, страдающих сухоткой спинного мозга) возможно проведение профилактических мероприятий. Ранняя Диагностика и иммобилизация перелома, который часто не сопровождается болью, может остановить развитие нейроартропатии. Нестабильный сустав должен быть иммобилизован с помощью лонгет, специальной обуви или фиксаторов, что предохранит его от дальнейшего поражения. Успешная терапия основного неврологического заболевания также может замедлить прогрессирование артропатии и, если деструкция сустава не зашла далеко, привести к обратному развитию процесса. При значительной дезорганизации сустава иногда эффективно хирургическое лечение — артродез с применением внутренней фиксации, специальной компрессионной техники или трансплантации фрагментом кости. При выраженной деструкции коленного и тазобедренного суставов, в ситуации, когда не ожидается ее дальнейшего прогрессирования, удается добиться хороших результатов путем эндопротезирования. Однако и в этих случаях проблема изнашивания протеза и его смещения остается весьма серьезной.

Артриты могут развиваться в результате внутрисуставного отложения кристаллов различных веществ: мононатрия урата, кальция дигидрата дифосфата, апатита (основного кальция фосфата) и, реже, других — например, кальция оксалата. Диагностика требует исследования синовиальной жидкости. Для идентификации большинства кристаллов используют микроскопию в поляризованном свете; кристаллы основного фосфата кальция имеют ультрамикроскопические размеры и требуют специальных методов исследования. Кристаллы могут фагоцитироваться лейкоцитами или располагаться внеклеточно. Наличие кристаллов не исключает возможности параллельного развития инфекционных или других форм воспалительных артритов.