Ревматоидный артритРевматоидный артрит является воспалительным заболевание суставов, хроническая форма которого постепенно приводит к деструкции суставов. При заболевании происходит воспаление внутренней (или синовиальной) оболочки сустава, в результате чего происходит усиленная выработка суставной жидкости. В конечном итоге, сустав воспаляется до такой степени, что утрачивает подвижность, а любые движения в нем вызывают сильную острую боль. В некоторых случаях при воспалении внутренней оболочки сустава возникает ее чрезмерное утолщение (паннус). Утолщение может распространятся и на близ лежащие ткани, например, хрящевую, что может привести к постепенной деформации сустава и поражению околосуставных связок. Все это ведет к ухудшению качества жизни, утрате работоспособности и даже инвалидности.

Причины возникновения ревматоидного артрита.

Ревматоидный артрит является достаточно распространенным заболеванием среди населения нашей страны. Женщины страдают заболеванием в 2-3 раза чаще, чем мужчины. Как правило, это связано в детородной функцией женского организма: в период вынашивания беременности организм женщины работает «за двоих», растущая масса тела дает осложнения на конечности, сбои в эндокринной системе негативно влияют на состояние внутренних органов и внутренней оболочки суставов. Возникновение заболевания припадает на возраст человека от 30 до 55 лет.

В основном ревматоидный артрит может возникать вследствие поражения суставов различными инфекциями, регулярном переохлаждении (например, вследствие производственных условий, если работа связана с частой опорой на колени). Также причинами возникновения ревматоидного артрита являются травмы суставов (ушибы, вывихи и прочее), ну и, конечно же, чрезмерные физические нагрузки на суставы.

В целом же причины возникновения заболевания полностью не изучены. Однако медики выяснили, что первопричиной являются аутоиммунные изменения, происходящие в соединительных тканях оболочек суставов.

Доказана генетическая предрасположенность к заболеванию, факторы окружающей среды (например, вирусные инфекции) и курение, возможно, также играют определенную роль.

Основные нарушения со стороны иммунной системы включают продукцию иммунных комплексов линиями клеток синовиальной мембраны и воспаленных кровеносных сосудов. Плазматические клетки продуцируют антитела, которые также способствуют образованию этих комплексов. На ранних стадиях заболевания макрофаги мигрируют в пораженную синовиальную оболочку; повышенное количество воспалительных клеток макрофагального происхождения характерно для воспаления сосудов. Т-лимфоциты, инфильтрирующие синовиальную ткань, имеют фенотип CD4. Макрофаги и лимфоциты, инфильтрирующие синовиальную оболочку, продуцируют провоспалительные цитокины и хемокины. Выброс медиаторов воспаления, вероятно, приводит к развитию суставных и системных проявлений ревматоидного артрита.

При хроническом поражении в норме тонкая и нежная синовиальная мембрана значительно утолщается, образуя множественные ворсиноподобные складки. Кроме того, клетки синовия продуцируют ряд веществ, включая коллагеназу и стромелизин (которые вызывают деструкцию хрящевой ткани), ИЛ-1, ФНО-а (которые стимулируют деструкцию хряща и резорбцию кости, опосредованную остеокластами, и воспаление синовиальной оболочки) и простагландины (которые потенцируют воспаление). Имеют место отложения фибрина, фиброз и некроз. Под действием воспалительных медиаторов развивается гиперпластическая синовиальная ткань (паннус), разрушающая хрящ, субхондральную костную ткань, капсулу сустава и связки. В синовиальной жидкости обнаруживается большое количество полиморфноядерных клеток.

Ревматоидные узелки развиваются у 30 % больных ревматоидным артритом. Они представляют собой гранулемы, состоящие из центральной некротической части, окруженной слоем гистиоцитов (тканевых макрофагов); этот комплекс, в свою очередь, окружен лимфоцитами, плазматическими клетками и фибробластами. Узелки и васкулит могут также развиваться во многих органах.

Симптомы ревматоидного артрита.

В основном заболевание суставов начинается медленно: появляется повышенная усталость, утомляемость, больной жалуется на снижение активности, ощущение слабости, у многих снижается аппетит, что в свою очередь ведет к снижению массы тела.

Для ревматоидного артрита характерно возникновение полиартрита, то есть воспалительный процесс затрагивает не один, а сразу группу суставов. Поражение суставов происходит симметрично. При пальпации больной ощущает сильные боли тупого или острого характера, в зависимости от степени тяжести заболевания, суставы могут опухать. Отмечается их плохая подвижность, в области больного сустава ткани могут иметь повышенную температуру, что свидетельствует о наличии воспалительного процесса. Кроме того, при развитии ревматоидного артрита после длительно состояния покоя (например, по утрам после пробуждения, или после длительного сидения) наблюдается скованность движений. Если длительность скованности движения в суставах после пробуждения составляет час и более, то это является прямым симптомом развития артрита у человека.

Заболевание обычно развивается постепенно, начинаясь с системных симптомов и прогрессируя до суставных проявлений, но развитие этих двух групп признаков может наблюдаться и одновременно. Системные проявления включают утреннюю скованность пораженных суставов, общую дневную утомляемость и недомогание, потерю аппетита, общую слабость и субфебрильную температуру тела. Суставные симптомы включают боль и скованность.

Характерна симметричность поражения суставов. В типичных случаях скованность длится больше 60 минут по утрам, но может наблюдаться и после любого длительного периода отсутствия активности. Пораженные суставы становятся болезненными, гиперемированными, горячими на ощупь, отечными; ограничивается объем движений в них. Запястья и пястнофаланговые суставы указательного и среднего пальцев поражаются наиболее часто, несколько реже — проксимальные межфаланговые и плюснефаланговые, локтевые и голеностопные суставы; тем не менее поражаться могут любые суставы. Часто вовлекается в процесс осевой скелет. Определяется также утолщение синовиальной оболочки. Суставы часто находятся в состоянии сгибания для минимизации боли, которая возникает в результате растяжения суставной капсулы.

Деформации, особенно сгибательные контрактуры, развиваются быстро; типична ульнарная девиация пальцев с локтевым смещением сухожилий разгибателей с тыльной поверхности пястнофаланговых суставов, а также деформации по типу «шеи лебедя» и «пуговичной петли». Также имеет место нестабильность суставов. При синовите лучезапястногло сустава и сдавлении срединного нерва развивается туннельный синдром запястного канала. Возможны разрывы кисты Бейкера с развитием отеков и болей в области голени, что требует дифференциальной диагностики с тромбозом глубоких вен данной области.

Подкожные ревматоидные узелки — нечастая находка на ранних стадиях заболевания, однако впоследствии они развиваются более чем у 30 % больных, обычно в местах, подвергаемых давлению и раздражению (например, на разгибательной поверхности предплечья). Висцеральные узелки обычно бессимптомны и часто отмечаются при тяжелом течении ревматоидного артрита. Другими внесуставными проявлениями являются васкулит, вызывающий язвы нижних конечностей, множественный мононеврит, плевральный или перикардиальный выпот, очаговые образования легких, фиброз легких, перикардит, миокардит, лимфаденопатия, синдром Шегрена, эписклерит, спленомегалия, пигментные пятна на коже (в рамках синдрома Фелти). Поражение шейного отдела позвоночника может приводить к подвывиху в атлантоаксиальном суставе и компрессии спинного мозга; это может затруднить разгибание шеи (например, при проведении эндотрахеальной интубации).

Течение заболевания непредсказуемо. Наиболее быстро оно прогрессирует в течение первых 6 лет, особенно в первый год; у 80 % больных суставные поражения развиваются в течение 10 лет.

Лечение ревматоидного артрита.

Показаниями к безотлагательной госпитализации в стационар ревматологического отделения являются следующие:

  1. окончательное диагностирование заболевания и оценка его исхода.
  2. острые формы ревматоидного артрита или внезапное обострение хронических форм заболевания.
  3. развитие инфекционной этиологии артрита или возникновение тяжелых осложнений заболевания.
  4. необходимость в хирургическом лечении
  5. индивидуальный подбор нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и необходимость в нем на протяжении всего лечения.

Лечение ревматоидного артрита должно включать в себя комплексную терапию, основу которой составляет прием противовоспалительных и базисных препаратов. За последнее десятилетие медицина шагнула вперед в своем развитии и теперь при лечении артритов больному назначаются препараты, способные уменьшить ульцерогенное действие нестероидных противовоспалительных препаратов. Эффективность такого лечения, как правило, уже видна через пару суток после начала приема НПВП. Подбор медикаментов для базисной терапии основывается на индивидуальные особенности организма больного, его чувствительность к тем или иным компоненткам препаратов и прочее. Хирургическое лечение проводят по индивидуальным показаниям, при отсутствии должного эффекта от лечения медикаментами.

Лечение включает сбалансированное сочетание покоя и физической нагрузки, адекватное питание, лечебную физкультуру и лекарственную терапию, в редких случаях — оперативные вмешательства.

Покой и питание. Полный покой (постельный режим), даже на короткое время, показан лишь в редких случаях; тем не менее необходимо рекомендовать пациентам регулярный отдых. Диета — обычная; в редких случаях у пациентов могут отмечаться обострения ревматоидного артрита после приема пищи; однако специфические пищевые продукты, ухудшающие течение ревматоидного артрита, неизвестны. Поэтому соблюдение определенной диеты нецелесообразно. Замещение Омега-3-жирными кислотами (содержащимися в рыбьем жире) вместо Омега-6-жирных кислот (содержащихся в мясе) может уменьшать выраженность проявлений заболевания за счет снижения продукции воспалительных простагландинов.

Лечебная физкультура. Иммобилизация пораженных суставов позволяет уменьшить выраженность воспаления и снизить выраженность клинических проявлений. Часто полезно ношение ортопедической или спортивной обуви с хорошей пяткой и наличием опоры для свода стопы; специальные вкладыши снижают интенсивность боли в плюснефаланговых суставах. Специальная обувь может понадобиться при развитии выраженных деформаций стоп. Ежедневное использование вспомогательных приспособлений может требоваться многим больным при инвалидизирующем течении ревматоидного артрита.

Лечебная физкультура должна проводиться осторожно. При остром воспалении выполнение пассивных движений помогает предотвратить развитие сгибательных контрактур. После стихания воспаления следует приступать к активным физическим упражнениям, проведение которых предотвращает развитие контрактур и сохранения мышечной силы. Активные упражнения (включающие прогулки и специальные упражнения для пораженных суставов) способствуют сохранению мышечной массы и объема движений в суставах, но не должны быть изнурительными. Сгибательные контрактуры могут потребовать интенсивной лечебной физкультуры, использования специальных корригирующих лонгет или иммобилизации в разогнутом положении. Парафиновые ванны облегчают выполнение упражнений для кистей и стоп.

Хирургические вмешательства. Вопрос о необходимости хирургических вмешательств должен рассматриваться с учетом общей картины заболевания. Например, при деформациях кистей и верхних конечностей, ограничивающих возможности использования костылей при реабилитации; при выраженных поражениях коленных суставов и стоп, ограничивающих эффективность хирургических вмешательств на тазобедренных суставах. Для каждого пациента должны быть определены индивидуальные показания с учетом функциональных характеристик. Хирургическое лечение может проводиться и во время активной фазы заболевания.

Эндопротезирование суставов показано при значительном нарушении их функции; наиболее успешно подвергаются протезированию тазобедренный и коленный суставы. Пациенты, перенесшие протезирование данных суставов, должны исключить значительные нагрузки (например, участие в профессиональных соревнованиях). Выполнение артродеза шейного отдела позвоночника может потребоваться при развитии компрессии спинного мозга. Резекция плюснефаланговых суставов, находящихся в состоянии подвывиха, может существенно облегчить ходьбу. Артродез суставов большого пальца кисти увеличивает силу пальцевого захвата. Артроскопическая или открытая синовэктомия может временно устранить воспаление в суставе.


Другие статьи по теме «Артрит»: