Вульгарные угриВульгарные угри — это частая проблема в основном для подростков, но может встречаться и у взрослых. Периоральный дерматит и розовые угри могут вызывать одинаковые поражения.

Вульгарные угри — это образование комедонов, папул, пустул, узелков или кист в результате закупорки и воспаления сальных желез (точнее, волосяных фолликулов и связанных с ними сальных желез). Чаще всего угри возникают у подростков. Диагноз ставится клинически. Лечение состоит из средств местного и системного применения, способствующих уменьшению продукции кожного сала, подавлению инфекции, воспаления и нормализации кератинизации.

 

Причины возникновения вульгарных угрей

Акне возникает в результате закупорки устьев сально-волосяного аппарата кожным салом и иногда из-за инфицирования нормальным анаэробом кожи Propionibacterium acnes. Проявления заболевания зависят от степени участия Propionibacterium acnes в воспалении фолликула. Акне может быть как воспалительным, так и невоспалительным.

Комедоны, неинфекционные жировые пробки, расположенные плотно в устье фолликулов, являются признаком невоспалительного акне. Комедоны бывают открытыми и закрытыми в зависимости от того, расширен фолликул на поверхности кожи или нет. Воспалительное акне включает папулы, пустулы, узелки и кисту.

Папулы образуются, когда липаза Propionibacterium acnes трансформирует триглицериды в свободные жирные кислоты, которые вызывают раздражение стенок фолликулов. Пустулы возникают, если Propionibacterium acnes инфекция вызывает воспаление внутри фолликула. Узелки и киста образуются после разрыва воспаленного фолликула, физических манипуляций или выделения бактериями свободных жирных кислот и кератина в ткани, что приводит к воспалению мягких тканей.

Главный триггер заболевания — пубертатный период, когда выброс андрогенов стимулирует продукцию кожного сала и гиперпролиферацию кератиноцитов. Причинами также могут быть гормональные изменения во время беременности или в течение менструального цикла, потоотделение и использование косметики и очищающих веществ. С другой стороны, связь между обострением акне и употреблением некоторых продуктов (например, шоколада), неправильным уходом за кожей лица, мастурбацией и сексом не обнаружена. В летнее время могут наблюдаться улучшения под воздействием солнечного света, который оказывает противовоспалительное действие. Предположение о возникновении акне из-за повышения уровня инсулина требует дальнейших исследований.

 

Симптомы и признаки вульгарных угрей

Кистозное акне может носить болезненный характер, другие разновидности не имеют субъективных проявлений, но могут быть источником эмоционального напряжения. Разные типы сопутствуют друг другу в различных стадиях заболевания.

Комедоны могут иметь черную или белую головку. Комедоны с белыми головками (закрытые комедоны) обычно мягкие пальпируемые образования белого цвета 1-3 мм в диаметре, комедоны с черными головками (открытые комедоны) похожи внешне на белые, но имеют черный центр.

Папулы и пустулы — это элементы красного цвета 2-5 мм в диаметре. В обоих случаях эпителий фолликулов повреждается из-за накопления нейтрофилов и лимфоцитов. После разрыва эпителия содержимое комедонов вызывает сильную воспалительную реакцию дермы. Относительно глубокое воспаление образует папулы. Пустулы носят более поверхностный характер.

Узлы больше, глубже и плотнее папул. Такие элементы напоминают воспаленную кисту, хотя не имеют кистозной структуры.

Киста — это подвергшиеся гнойному расплавлению узлы. Иногда киста инфицируется и образует абсцесс. Длительное кистозное акне может приводить к рубцеванию, что проявляется в виде мелких, разной глубины вдавлений, неглубоких западений кожи или гипертрофических рубцов.

Шаровидные угри — наиболее тяжелая форма вульгарных угрей, поражает чаще мужчин. У пациентов наблюдаются абсцессы, образование пазух, полых комедонов, келоидных и атрофических рубцов. Сильно поражаются кожа спины и груди, возможно образование угрей на руках, животе, ягодицах и даже на коже головы.

Молниеносное акне — это острое, лихорадочное образование язвенных шаровидных угрей, характеризующееся внезапным появлением сливающихся абсцессов, ведущих к гемморрагическому некрозу. Наблюдаются также лейкоцитоз, боль в суставах и отеки.

Пиодермия лица (также молниеносные розовые угри) возникает внезапно в центральной части лица у молодых женщин. Пиодермия может быть аналогом молниеносного акне. Высыпание состоит из эритематозных бляшек и пустул, поражая подбородок, щеки и лоб.

Диагноз ставится клинически и может дифференцироваться с различными заболеваниями, например розовыми угрями (при которых комедоны не обнаруживаются), стероидным акне (с наличием комедонов и пустул в такой же стадии развития), периоральным дерматитом и акнеформными медикаментозными реакциями.

Выделяют три степени тяжести акне: легкую, среднюю и тяжелую — в зависимости от количества и типа высыпаний.

При акне любой степени тяжести обычно ремиссия наступает после 20 лет, но у некоторых пациентов, обычно у женщин, высыпание может наблюдаться даже в 40 лет. Выбор средств лечения в таких случаях может быть ограничен вынашиванием ребенка. У многих взрослых иногда развиваются легкие изолированные угревые высыпания. Невоспалительное акне и акне с легкой степенью воспаления обычно не оставляют рубцов после заживления. Умеренная и тяжелая формы акне часто оставляют рубцы. Они не только являются косметическим дефектом, но и вызывают эмоциональный дистресс, особенно у молодежи, приводя к нарушениям межличностных отношений, что требует психотерапевтической поддержки больным и их родителям, особенно в тяжелых случаях.

 

Лечение вульгарных угрей

Лечение направлено на снижение выработки кожного сала, формирование комедонов, уменьшение воспаления и инфекции. Выбор лечения обычно основывается на тяжести заболевания. Пораженные участки необходимо обрабатывать ежедневно, но чрезмерное мытье, использование антибактериального мыла не приносят дополнительного положительного эффекта. Диетические рекомендации также неэффективны. Легким вспомогательным терапевтическим эффектом обладают вещества, способствующие шелушению кожи, — сера, салициловая кислота и резорцин.

Легкая степень акне. Монотерапии обычно достаточно для лечения акне с комедонами. Акне, характеризующееся наличием папулопустул, обычно требует двойного лечения (например, комбинация третиноина с бензоила пероксидом или антибиотики местного применения). Лечение необходимо продолжать в течение 6 нед или до полного исчезновения высыпаний. Поддерживающее лечение необходимо для контролирования заболевания.

Основа лечения комедонов — ежедневное местное применение третиноина с повышением концентрации. Альтернативой для пациентов с непереносимостью местного применения третиноина является ежедневное использование адапален геля, тазаротен крема или геля/крема, содержащего азелаиновую кислоту или гликолевой или салициловой кислоты с пропиленгликолем. Побочным эффектом может быть возникновение эритемы, жжения, шелушения кожи. Адапален и тазаротен являются ретиноидами, как и третиноин, могут вызывать раздражение и фотосенсибилизацию. Азелаиновая кислота имеет противоугревые и антибактериальные свойства и может взаимодействовать с ретиноидами.

Средней тяжести воспалительное акне необходимо лечить с помощью местного

Средняя степень акне. Акне средней степени лучше всего поддается системному лечению антибиотиками. Эффективные антибиотики при акне — тетрациклин, миноциклин, эритромицин, доксициклин. Полный эффект достигается приблизительно через 12 недель.

Обычно лечение начинают с тетрациклина: 250-500 мг 2 раза в день в течение 4 недель или до наступления улучшения, после чего доза может быть уменьшена. Редко дозу приходится увеличивать до 500 мг 4 раза в день. Поскольку короткий период лечения приводит к рецидиву, терапию необходимо продолжать в течение месяцев и лет, хотя для поддерживающего лечения нужно применять 250-500 мг тетрациклина 1 раз вдень. Применение 50- 100 мг миноциклина 2 раза в день вызывает легкое расстройство ЖКТ, однако не вызывает фотосенсибилизации и является самым дорогим средством. Эритромицин и доксициклин считаются препаратами второй линии, так как и тот и другой может вызывать побочные эффекты со стороны ЖКТ, а доксициклин часто приводит к фотосенсибилизации.

Длительное применение антибиотиков может привести к развитию грамотрицательного пустулезного фолликулита вокруг носа и в центре лица. Эта необычная суперинфекция трудно поддается терапии, и лучше всего ее лечить изотретиноином после прекращения приема антибиотиков орально. Альтернативой лечению изотретиноином грамотрицательного фолликулита является применение ампициллина. У женщин длительное применение антибиотиков может вызвать кандидозный вагинит. Если ни местное, ни системное лечение не решает проблему, применение антибиотиков должно быть прекращено.

Тяжелая степень акне. Оральное применение изотретиноина — лучший способ лечения пациентов с умеренной формой акне, которым не помогает применение антибиотиков, и для пациентов с тяжелой степенью воспалительного акне. Дозировка изотретиноина обычно составляет 1 мг/кг 1 раз в день в течение 16-20 недель, но может быть увеличена до 2 мг/кг 1 раз в день. При плохой переносимости дозу можно снизить до 0,5 мг/кг 1 раз в день. После лечения акне может возникать вновь. Большинство пациентов не нуждаются в повторном лечении, но при необходимости оно может быть возобновлено только через 4 месяца после прекращения приема лекарств. Повторное лечение требуется чаще, если начальная доза лечения была низкой (0,5 мг/ кг). При такой дозировке (часто используемой в Европе) редко возникают побочные эффекты, но это требует более продолжительного курса лечения.

Применение изотретиноина практически всегда эффективно, но его использование ограничивается риском развития побочных эффектов: сухости слизистой оболочки глаз и гениталий, трескающихся губ, болей в суставах, депрессии, гиперлипедемии и тератогенности. Вазелин обычно смягчает сухую кожу и слизистые оболочки. Боли в суставах (в основном крупных или в суставах в нижней части спины) возникают приблизительно у 15 % пациентов. Риск возникновения депрессии и суицида часто обсуждается, но на самом деле очень редок. До начала лечения необходимо провести клинический анализ крови, проверить функцию печени, уровень глюкозы, триглицеридов и холестерина. Через 4 недели необходимо провести повторное исследование; если никаких изменений не наблюдается, нет необходимости в ее проведении до окончания лечения. Содержание триглицеридов редко увеличивается до такого уровня, чтобы прекратить лечение. Функции печени также редко подвергаются изменению. Так как изотретиноин тератогенен, женщинам детородного возраста необходимо использовать 2 метода контрацепции одновременно за месяц до начала лечения, во время лечения и по крайней мере месяц после прекращения приема препарата. Тесты на беременность должны быть сделаны до и в течение месяца после лечения.

Инъекции суспензии 2,5 мл триамцинолона ацетонида 0,1 мл внутрь очагов (10 мл суспензии необходимо разбавить) назначаются пациентам с индуративным акне, которым требуются быстрое клиническое улучшение и предупреждение образования рубцов.

Другие формы акне. При пиодермии лица назначают системные стероиды и изотретиноин. При молниеносном акне используются оральные глюкокортикоиды и системные антибиотики; при фолликулярном дерматите — изотретиноин орально, если неэффективны системные антибиотики. При акне с эндокринопатиями назначаются антиандрогены. Спиронолактон, с некоторым антиандрогенным эффектом, иногда назначают для лечения акне 50-100 мг 1 раз в день, в Европе используется ципротерон ацетат. При безрезультатном лечении могут применяться контрацептивы, содержащие эстроген и прогестерон, лечение необходимо продолжать в течение 6 месяцев для достижения результата.

Рубцы. Поверхностные рубцы могут быть удалены с помощью химического пилинга, лазера и дермабразии. Глубокие одиночные рубцы могут быть иссечены. Широкие и неглубокие атрофии можно лечить с помощью коллагеновых инъекций, которые необходимо повторять каждые несколько лет.