Анкилозирующий спондилоартрит

Анкилозирующий спондилоартрит представляет собой системное заболевание, характеризующееся воспалением осевого скелета и крупных периферических суставов, ночными болями, ригидностью спины, выраженным кифозом, системными проявлениями и передним увеитом. Для подтверждения диагноза требуется рентгенологическое выявление сакроилеита. При лечении используются НПВП или антагонисты фактора некроза опухоли, а также лечебная физкультура, позволяющая повысить объем движений в суставах.

Анкилозирующий спондилоартрит встречается в 3 раза чаще у мужчин, нежели у женщин, и наиболее часто манифестирует в возрасте от 20 до 40 лет. У родственников первой линии больных анкилозирующим спондилоартритом данное состояние встречается в 10-20 раз чаще, чем в общей популяции. Риск анкилозирующего спондилоартрита у родственников первой линии, являющихся носителями аллели HLA-B27, составляет 20 %. Генетическую предрасположенность подтверждает высокая частота носительства аллелей HLA-B27 у представителей европеоидной расы и HLA-B7 у представителей негроидной расы, страдающих данным заболеванием. Тем не менее частота конкордантности у близнецов составляет приблизительно 50 %, что предполагает участие факторов внешней среды. Среди патофизиологических механизмов важную роль, вероятно, играют иммунологические механизмы.

Симптомы анкилозирующего спондилоартрита

Хотя наиболее часто заболевание начинается с болей в спине, возможна его манифестация с поражения периферических суставов, особенно у детей и женщин, значительно реже — с острого иридоциклита (ирита или переднего увеита).

Другие ранние симптомы заболевания включают уменьшение экскурсии грудной клетки в результате поражения реберно-позвонковых сочленений, субфебрильное повышение температуры тела, слабость, анорексию, снижение массы тела и анемию.

Боли в спине часто развиваются по ночам, могут иметь различную интенсивность и обладают способностью к рецидивированию. Развиваются утренняя скованность, исчезающая после эпизода активности, и спазм паравертебральных мышц. Пытаясь облегчить боль и спазм мышц, больные стремятся согнуться, в результате при отсутствии лечения наиболее часто развивается кифоз. Могут развиваться тяжелые артриты тазобедренных суставов. В поздних стадиях заболевания отмечаются выраженный кифоз, утрата поясничного лордоза, пациенты постоянно находятся в положении наклона вперед, что нарушает функцию легких и обусловливает их неспособность лежать на ровной поверхности. Могут поражаться крупные периферические суставы, отмечаются также тендиниты ахилловых сухожилий.

Системные проявления имеют место у трети больных. Часто развивается рецидивирующий острый передний увеит, который, однако, обычно купируется самостоятельно; в редких случаях он достигает значительной выраженности, сопровождаясь нарушением зрения. Неврологические нарушения развиваются в результате компрессии корешков, ишиаса, перелома позвонков или их подвывихов, а также синдрома конского хвоста. Сердечно-сосудистые проявления включают недостаточность аортального клапана, аортит, стенокардию, перикардит, нарушения проводимости (которые могут протекать бессимптомно). Диспноэ, кашель и кровохарканье могут быть следствием нетуберкулезного фиброза или даже образования полостей в верхней доле легкого; в таких случаях может присоединяться вторичная грибковая инфекция (аспергиллез). В редких случаях анкилозирующий спондилоартрит приводит к развитию вторичного амилоидоза. Подкожных узелков не образуется.

Анкилозирующий спондилоартрит необходимо заподозрить у пациентов, предъявляющих жалобы на ночные боли в спине, кифоз, снижение экскурсии грудной клетки, тендинит ахилловых сухожилий или необъяснимый передний увеит, в особенности у молодых мужчин. Наличие анкилозирующего спондилоартрита у родственников первой линии повышает индивидуальный риск развития заболевания. У всех пациентов необходимо выполнить исследование СОЭ, концентрации С-реактивного белка и общий анализ крови. Определение концентрации IgM, ревматоидного фактора и антинуклеарных антител необходимо только при подозрении на наличие другой патологии. Специфические лабораторные исследования, позволяющие подтвердить диагноз, отсутствуют. Если по результатам лабораторных исследований не удается исключить анкилозирующий спондилоартрит, следует провести рентгенографию люмбосакрального отдела позвоночника; наличие признаков сакроилеита подтверждает диагноз.

В качестве альтернативы могут использоваться модифицированные Нью-Йоркские критерии. В соответствии с ними больной должен иметь рентгенологические признаки сакроилеита и один из следующих признаков:

  1. ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскостях;
  2. ограничение подвижности грудной клетки с учетом возрастных норм;
  3. наличие воспалительных болей в спине.

К признакам, позволяющим дифференцировать воспалительные боли в спине от невоспалительных, относятся: начало заболевания в возрасте до 40 лет, наличие периодических обострений, утренней скованности, длительность существования которой составляет не менее 3 месяцев до обращения за медицинской помощью.

СОЭ и концентрация белков острой фазы (в частности, С-реактивного белка) повышается в активной фазе анкилозирующего спондилоартрита. Ревматоидный фактор и антиядерные антитела не определяются. Считается, что определение генетического маркера HLA-B27 не имеет диагностической ценности.

Читайте также:  Анкилоз височно-нижнечелюстного сустава

Наиболее ранние рентгенологические изменения заключаются в псевдорасширении крестцово-подвздошных сочленений вследствие субхондрального эрозирования кости с последующим склерозом и сужением суставной щели. Изменения симметричны. Ранними изменениями в позвоночнике являются диффузный остеопороз тел позвонков и приобретение ими квадратной формы со склерозом углов, точечное обызвествление связок; обычно имеется один или два синдесмофита. Поздние изменения соответствуют приобретению позвоночником вида бамбуковой палки, с наличием выраженных синдесмофитов и диффузным обызвествлением связок позвоночника, остеопороза; эти изменения развиваются у некоторых пациентов в среднем через 10 лет после начала заболевания.

Типичные для анкилозирующего спондилоартрита изменения могут не визуализироваться при обзорной рентгенографии в течение многих лет. При КТ и МРТ данные изменения обнаруживаются раньше, но единое мнение о роли этих методов в рутинной диагностике отсутствует.

При грыже межпозвонкового диска также могут развиваться боли в спине и радикулопатии, сходные с таковыми при анкилозирующем спондилоартрите, однако боль в данном случае ограничена только спиной, начало заболевания более внезапное, отсутствуют системные проявления и изменения лабораторных исследований. При необходимости выполняется КТ или МРТ. Поражение одного крестцово-подвздошного сустава свидетельствует в пользу другого вида спондилоартропатии, возможно, инфекционной природы. Туберкулезные спондилиты также могут иметь сходство с анкилозирующим спондилоартритом.

Диффузный идиопатический гиперостоз скелета развивается в основном в возрасте старше 50 лет и может напоминать анкилозирующий спондилоартрит клинически и рентгенологически. У больных могут отмечаться боль в спине, скованность и постепенное ограничение движений позвоночника. Рентгенологические изменения при гиперостозе включают обызвествление связок, обычно в шейном и нижнегрудном отделах позвоночника (что визуализируется в виде потеков свечного воска впереди и по бокам позвонка, соединяющих соседние позвонки). Однако передние связки позвоночника остаются интактными, крестцово-подвздошные сочленения и мелкие межпозвонковые суставы также не страдают. Дополнительными дифференциально-диагностическими признаками являются отсутствие утренней скованности и нормальная СОЭ.

Прогноз и лечение анкилозирующего спондилоартрита

Для анкилозирующего спондилоартрита характерны слабые или умеренно выраженные эпизоды воспаления, сменяющиеся периодами малой активности или полного отсутствия активных проявлений заболевания. Поэтому при адекватном лечении в большинстве случаев функциональные нарушения минимальны или полностью отсутствуют. Иногда заболевание прогрессирует и приводит к инвалидизирующим деформациям. Прогноз хуже у больных с рефрактерным увеитом и в тех редких случаях, когда развивается вторичный амилоидоз.

Целями лечения являются уменьшение выраженности боли, повышение подвижности суставов и профилактика терминального поражения органов.

НПВП уменьшают боль и подавляют воспаление суставов и мышечный спазм, тем самым повышая объем движений, облегчая выполнение физических упражнений и предотвращая развитие контрактур.

Выбор препарата определяется его переносимостью и токсичностью. Суточная доза должна быть минимальной, но эффективной, максимальная доза может быть использована только в активной фазе заболевания. Полная отмена препарата проводится постепенно и после того как на протяжении нескольких месяцев будут подавлены все суставные и системные проявления заболевания.

Сульфасалазин помогает снизить выраженность суставных проявлений и лабораторных маркеров воспаления. Терапию начинают с дозы 500 мг в сутки, повышая ее, при необходимости, на 500 мг в сутки с интервалом в 1 неделю до достижения дозы в 1-1,5 г 2 раза в сутки. Суставные симптомы могут также уменьшаться при применении метотрексата.

Системные глюкокортикоиды, иммуносупрессанты и большинство базисных противоревматических средств или препаратов, модифицирующих течение заболевания, не продемонстрировали эффективности и не должны использоваться. Появляются данные о том, что биологические средства (например, этанерцепт, инфликсимаб и адалимумаб) эффективны при наличии болей в спине.

Для сохранения осанки и объема движений в суставах необходимы ежедневные физические упражнения и другие процедуры, например прогулки, лечебная физкультура, что позволяет укрепить мышцы в области потенциальных деформаций (т. е. нагрузка должна быть больше на разгибатели, нежели на сгибатели). Рекомендуется чтение лежа, в положении на животе, с локтями, расположенными на подушках, что способствует разгибанию спины, помогает сохранить ее подвижность.

Полезно внутрисуставное введение депо-форм глюкокортикоидов, особенно когда один или два сустава поражены в большей степени, чем другие, что затрудняет выполнение упражнений и реабилитацию, либо при отсутствии эффекта системной терапии. Инъекции глюкокортикоидов в крестцово-подвздошные суставы могут в некоторых случаях быть полезны при тяжелом сакроилеите.

При острых увеитах используется локальное введение глюкокортикоидов и мидриатиков. При тяжелых артритах тазобедренного сустава выполняется его эндопротезирование.

Ссылка на основную публикацию