Асептический некроз головки бедренной кости

Асептический некроз характеризуется формированием очагового инфаркта кости, который может быть вторичным или идиопатическим. Исходом процесса является выраженный остеоартроз. Основные Клинические проявления — боль в костях и суставах. Наилучшим методом ранней диагностики является МРТ. Лечение состоит в обеспечении покоя, применении анальгетиков, упражнений на сохранение объема движений в суставах и, в некоторых случаях, выполнении хирургического вмешательства.

В США ежегодно регистрируется около 20 000 новых случаев асептического некроза, приблизительно 5 % из которых завершаются остеоартрозом тазобедренного сустава. Наиболее часто поражается головка бедренной кости; часто в процесс вовлекаются дистальные отделы бедренной кости, проксимальные отделы большеберцовой кости (образующие коленный сустав), головка плечевой кости; тела таранной, ладьевидных костей нижней и верхней конечностей поражаются реже. У 33—72 % больных нетравматическими асептическими некрозами заболевание двустороннее. Идиопатический асептический некроз бедра в 4—5 раз чаще встречается у мужчин, нежели у женщин, с максимальной частотой в возрасте от 30 до 60 лет. Асептический некроз коленного сустава чаще встречается у пожилых женщин.

Субхондральные ишемические инфаркты кости при асептическом некрозе образуются в результате гибели остеоцитов и других ее компонентов. Некоторые причины такого процесса хорошо известны.

Посттравматические асептические некрозы развиваются при нарушении кровоснабжения кости. Обычно поражаются кости, образующие суставы и имеющие ограниченный контакт с мягкими тканями и соответственно их сосудистой системой. Наиболее часто поражаются головки бедер, плечевая кость и ладьевидная кость запястья.

Асептический некроз бедра часто развивается после вывихов и переломов бедра в результате разрывов связок и повреждения суставной капсулы с последующим нарушением кровоснабжения; особенно опасны задние вывихи. Асептический некроз развивается у 52 % больных при невправленных вывихах сроком более 12 часов, но только у 12 %, если вывих вправляется ранее 12 часов. Асептический некроз часто встречаются при переломах шейки бедра и субцервикальных переломах, но реже — при межвертельных и других внесуставных переломах. В то же время частота асептического некроза не зависит от техники хирургических операций и используемых приспособлений для фиксации.

Наиболее значимыми факторами риска нетравматического асептического некроза являются злоупотребление алкоголем, применение преднизолона в дозе более 25 мг/сутки в течение нескольких месяцев и более, серповидноклеточная анемия. Менее важными факторами риска являются декомпрессионная болезнь, болезнь Гаучера, опухоли (лимфомы, лейкоз, метастатическое поражение костей), сосудистые заболевания (включая васкулиты) и лучевая терапия.

Приблизительно у 25 % больных факторы риска установить не удается, и заболевание считается идиопатическим. Тем не менее, у некоторых пациентов обнаруживают нарушения в системе свертывания крови, обусловленные дефицитом белков С или S, гипергомоцистеинемию или антикардиолипиновые антитела.

Симптомы асептического некроза

Хотя боль при асептическом некрозе развивается постепенно, многие пациенты помнят точное время ее появления. По мере прогрессирования заболевания почти всегда боль усиливается при механических воздействиях на пораженный участок (например, при поражении бедра — при стоянии, движении, прогулке). Около 67 % больных жалуются на боли в покое, 40 % пациентов беспокоят ночные боли, которые могут быть связаны с утренними болями и скованностью.

При поражении бедра развиваются боли в паху, которые могут иррадиировать по передней поверхности бедра. Некоторые больные отмечают усиление боли при определенных движениях с отчетливым щелчком, особенно при вставании. Движения ограниченны (особенно сгибание, отведение, внутренняя ротация), что делает походку анталгической. Щелчок становится особенно отчетливым при наружной ротации согнутого отведенного бедра.

Читайте также:  Болезнь Кинбека

Асептический некроз коленного сустава обычно характеризуется резкой болью без предшествующей травмы, которая локализована на внутренней поверхности сустава. При этом наблюдается чувствительность над медиальным мыщелком бедренной кости, у трети пациентов — умеренно выраженный выпот.

Асептический некроз плеча до запущенной стадии заболевания может сопровождаться преходящими и минимальными симптомами. Большинство жалоб — на боли и ограничение движений, особенно активных; пассивные движения сохранены. Для асептического некроза нетипично вовлечение только плеча.

Диагностика асептического некроза

Усиление болей и хромота, нарушение функции сустава, появившиеся после переломов, заставляют заподозрить асептический некроз. Ранняя диагностика требует высокой настороженности, особенно у лиц с вероятными причинами, у которых появились боли в тазобедренных, коленных или плечевых суставах.

Диагноз основывается на данных лучевой диагностики. Начинают обследование с рентгенографии, но этот метод недостаточно чувствителен, и его данные могут быть нормальными в течение месяцев и даже лет после начала заболевания. Ранние рентгенологические признаки включают незначительный остеосклероз и остеопороз. В головке бедренной кости могут развиваться субхондральные просветления (синдром яичной скорлупы). Далее кость уменьшается в размерах, и развиваются дегенеративные изменения сустава.

МРТ — более специфичный и чувствительный тест. Остеосцинтиграфия также более чувствительный и точный метод, позволяющий оценить состояние многих суставов одновременно. КТ оценивает степень уменьшения кости, что позволяет прогнозировать эффективность лечения, например хирургической декомпрессии.

Профилактика и лечение асептического некроза

Для минимизации риска развития асептического некроза у больных, получающих глюкокортикоиды, следует стараться назначать низкие дозы на короткое время; дайверам при прохождении декомпрессии после глубоководных погружений следует строго придерживаться требуемых режимов процедуры.

Консервативные мероприятия направлены на ограничение уменьшения размеров кости и включают прием анальгетиков, физические упражнения для увеличения объема движений, ограничение нагрузки весом (если поражены коленные и тазобедренные суставы). Отсутствие эффективности консервативного лечения обычно становится очевидным в течение 2 лет.

Раннее хирургическое лечение, предусматривающее декомпрессию кости или применение костных трансплантатов, является наиболее эффективным в предотвращении дисфункции тазобедренного и коленного суставов, но при поражении плечевого сустава хирургическое вмешательство не столь необходимо. Хирургическое вмешательство наиболее эффективно, если разрушения кости не произошло. Декомпрессия кости осуществляется просверливанием в ней отверстий, что снижает внутрикостное давление и обеспечивает усиление реваскуляризации; одновременно применяют электростимуляцию, способствующую образованию новой костной ткани и предотвращающую ее разрушение. В качестве механической поддержки используют костные трансплантаты, предотвращающие разрушение сустава и усиливающие реваскуляризацию костной ткани. Поскольку это более обширное вмешательство, больным требуется использование костылей в течение от 4 до 6 месяцев, в то время как при декомпрессии кости — только от 2 до 3 месяцев. Может выполняться остеотомия, которая позволяет изменить биомеханику движений в суставе и перераспределить максимальную нагрузку вдоль силовых осей кости, что предотвращает ее разрушение и деформацию. Использование костылей после этого требуется в течение от 6 до 12 месяцев.

При развитии патологии сустава выраженные дегенеративные изменения в нем неизбежны. Если боль становится невыносимой и не уменьшается при использовании неопиоидных анальгетиков, показано эндопротезирование пораженного сустава. Поскольку искусственные коленные или тазобедренные суставы применяют особенно часто у больных в возрасте старше 65 лет, а срок их службы составляет 15—20 лет, подобная операция у таких больных обеспечивает сохранение функции конечности до конца жизни. Молодым, физически активным пациентам также может понадобиться подобная операция.

Ссылка на основную публикацию