Боли в шее и спине

Боли в шее и спине наблюдаются достаточно часто, особенно у пациентов пожилого возраста. Боли в пояснице встречаются у 50 % лиц в возрасте старше 60 лет. Боль может быть острая или тупая, постоянная или периодическая, что зависит от ее причины и наличия сопутствующего мышечного спазма. Рефлекторное перенапряжение мышц спины в ответ на появление болевого синдрома может выступать на передний план по сравнению с основным заболеванием. Различные неврологические симптомы, в частности парестезии и слабость, могут возникать при поражении спинного мозга и нервных пучков. Боль может иррадиировать дистально по ходу нервов (например, корешковые боли или, в области поясницы, ишиалгия).

Анализ данных анамнеза и физикальный осмотр часто позволяют заподозрить причину болей в области шеи и спины. Особенно важно оценить наличие неврологических проявлений. Выбор дополнительных исследований зависит от полученных при этом результатов.

Анамнез

Оценивают природу боли, включая локализацию, факторы, усиливающие и ослабляющие ее, а также сопутствующие ей феномены.

Боли, онемение, парестезии или слабость, соответствующие распределению нервных корешков, предполагают их сдавление. В пользу компрессии спинного мозга свидетельствует недержание или задержка мочи.

Начало заболевания, связанное с травмой, обычно хорошо фиксируется пациентами; однако далеко не все больные могут связать появление болей с незначительной травмой, имевшей место несколько дней назад. Боли при травме обычно локализованы, облегчаются в покое и усиливаются при движении. Боли при инфекционных и опухолевых поражениях постоянны, не проходят в покое и прогрессируют. Утренние боль и скованность, длящиеся более 45 минут, позволяют заподозрить анкилозирующий спондилоартрит или ревматоидный артрит. Диффузные боли меняющейся локализации, особенно при отсутствии связи с другими факторами или связанные с плохим сном, характерны для фибромиалгии. Утренняя скованность позвоночника и проксимальных

мышц конечностей, особенно у пожилых людей, предполагает ревматическую полимиалгию.

Важна оценка сопутствующих симптомов и данных анамнеза. Повышение температуры тела, использование внутривенных наркотиков или известная иммуносупрессия предполагают инфекционные причины заболевания. Снижение массы тела и наличие в анамнезе злокачественных новообразований свидетельствуют в пользу метастатического поражения и патологического перелома.

Физикальный осмотр

Особое внимание уделяется состоянию позвоночника и тщательному анализу неврологических проявлений.

Исследование позвоночника начинают с осмотра. Если возможно, пациента следует наблюдать в движении (например, по кабинету или смотровой комнате, раздетым), когда он сознательно себя не контролирует. Шея и поясничный отдел должны иметь легкий лордоз. Искривленное положение предполагает мышечный спазм, который может привести к развитию сколиоза. Локальная эритема может свидетельствовать о наличии инфекции, применении местных согревающих или раздражающих мазей, или, в некоторых популяциях, применении отвлекающих средств, например, медицинских банок.

Проводится систематическая пальпация позвоночника и окружающих его областей. Очаговая болезненность костных структур предполагает инфекцию, опухоль или перелом. Фибромиалгию можно заподозрить при наличии симметричных триггерных точек (областей, пальпация которых вызывает рецидив боли в шее или пояснице) в мышцах спины, грудной клетки, локтевых и коленных суставов. Триггерные точки в трапециевидных мышцах могут появляться при патологии дисков или остеоартроза фасеточных суставов шейного отдела позвоночника.

Следует оценить объем активных и пассивных движений в шее и пояснице. Снижение объема активных движений часто развивается вследствие патологии межпозвонковых дисков. Снижение объема пассивных движений развивается в результате структурных нарушений позвоночника, наиболее часто при остеоартрозе или множественных остеопоротических переломах, но могут быть и другие причины, такие как травмы, анкилозирующий спондилоартрит, диффузный идиопатический гиперостоз. Ощущение электрического разряда, иррадиирующее вниз по позвоночнику при сгибании туловища (симптом Лермитта), свидетельствует о компрессии спинного мозга.

Необходимо выполнение полного неврологического осмотра. Симптомы, предполагающие компрессию спинного мозга, включают двигательные и чувствительные нарушения, а также нарушения билатеральных рефлексов, что в зависимости от уровня поражения может захватывать анальный сфинктер (в виде снижения его тонуса, а также бульбокавернозного или анального рефлексов). Сдавление корешков может приводить к появлению ипсилатеральных рефлексов, моторных и сенсорных нарушений в соответствии с уровнем поражения. В целом, наиболее объективными являются изменения рефлексов, сенсорные же нарушения в большей степени субъективны.

Нарушение функции неосевых суставов может свидетельствовать о воспалительном артрите, остеоартрозе, а также других системных скелетно-мышечных нарушениях, поражающих позвоночник.

Обследование

В случае, если имеющиеся Клинические проявления предполагают наличие угрожающих жизни состояний (например, инфаркт миокарда, аневризма аорты), должны быть выполнены соответствующие исследования. При подозрении на компрессию спинного мозга или наличие эпидурального абсцесса необходимо выполнение экстренной МРТ; если это недоступно, следует провести КТ или миелографию (используется редко). При подозрении на остеомиелит предпочтительно проведение КТ в срочном порядке. При традиционной рентгенографии возможно выявление повреждений костей, в частности переломов, вывихов и подвывихов; кроме того, могут также визуализироваться признаки остеоартроза, ревматоидного артрита, остеопороза, метастазов в позвоночник, некоторых инфекций. Помимо этого, рентгенография помогает идентифицировать многие заболевания, не связанные с обнаруженными проявлениями. Пациентам, имеющим очевидный эпизод незначительной травмы (например, при подъеме тяжелого предмета), не имеющим неврологических проявлений и факторов риска патологических переломов и подвывихов, возможно назначение симптоматического лечения без проведения обследования.

Лечение

При острых скелетно-мышечных болях в шее и спине обычно назначаются пероральные анальгетики (например, ацетаминофен, НПВП). Острый мышечный спазм может быть купирован применением горячих или холодных компрессов. Мнения о применении пероральных миорелаксантов (например, циклобензаприна, метокарбамола, метаксалона) противоречивы, поскольку они вызывают нежелательные эффекты со стороны ЦНС, их применение должно быть исключено у пожилых пациентов. При сильных болях могут применяться опиоиды (что требуется редко).

Если боль обусловлена только спазмом мышц, пользу может принести мануальная терапия, однако при этом следует соблюдать известную осторожность — некоторые виды такой терапии сопровождаются определенным риском у пациентов, имеющих повреждения межпозвонкового диска и страдающих остеопорозом. После завершения острой стадии для уменьшения выраженности боли и мышечного спазма может использоваться физиотерапия.

Боль в шее

У больных ревматоидным артритом, ювенильным ревматоидным артритом, анкилозирующим спондилоартритом могут наблюдаться атланто-аксиальные подвывихи. Причинами иррадиирующих болей в шее могут являться стенокардия, инфаркт миокарда, расслоение стенки аорты, менингит, обструкция, воспаление и опухоли пищевода, а также тиреоидит. Рецидивирующая корешковая боль при разгибании шеи или ротации (симптом Спурлинга) предполагает поражение дисков шейного отдела позвоночника. Наличие клинических проявлений инсульта в сочетании с болью в шее, особенно при дефиците пульса, предполагает расслоение аорты, сонной или позвоночной артерии. Симптоматическое лечение скелетно-мышечных болей в шее может требовать ношения воротника Шанца или использования ортопедических подушек на срок 10— 14 дней, чтобы уменьшить спазм мышц; затем проводятся реабилитационные мероприятия.

Боль в спине

Наиболее частые причины болей в спине перечислены выше. У пожилых женщин типичны патологические переломы на фоне остеопороза. Отраженными болями могут сопровождаться разрыв аневризмы брюшного отдела аорты, почечная колика, плевральный выпот, расслоение стенки аорты, воспаление органов забрюшинного пространства (например, панкреатит, пиелонефрит), инфильтрат или опухоль. Тем не менее этиология часто многофакторна; проявляется чаще всего слабостью, нарушением физического состояния, иногда — стрессами или психическими заболеваниями. Некоторые врожденные аномалии позвоночника (например, фасеточных суставов), которые, как ранее считалось, являются основной причиной болей в спине, также часто встречаются у людей, не страдающих данным болевым синдромом.

Боль в результате остеопоротического перелома обычно постоянна, не прогрессирует, может уменьшаться в положении лежа на спине и обычно уменьшается через 4—12 недель; следует помнить о том, что в анамнезе указания на травму могут отсутствовать. Боль и скованность по утрам у молодых людей позволяет предположить анкилозирующий спондилоартрит или другую спондилоартропатию.   Усиление   боли   при   сгибании позвоночника предполагает заболевание межпозвонковых дисков, при разгибании — стеноз спинномозгового канала, артрит фасеточных суставов, воспаление или инфильтрацию органов забрюшинного пространства. Усиление болей в пояснице при ходьбе указывает на наличие стеноза спинномозгового канала.

Обнаружение кифоза (вдовьего горба) предполагает наличие остеопороза. Мышечный спазм, возникающий при поднимании прямой ноги, обычно обусловлен заболеванием межпозвонковых дисков; боль, появляющаяся при выполнении данного приема, является менее специфичным признаком. Пульсирующее объемное образование в животе, особенно у больных с признаками шока, заставляет предположить разрыв аневризмы брюшного отдела аорты, а болезненность области фланка — пиелонефрит.

Диагностические исследования могут быть отсрочены у больных моложе 50 лет, при отсутствии моторных, сенсорных и сфинктерных нарушений, отсутствии в анамнезе злокачественных опухолей, повышения температуры тела и снижения его массы. Тем не менее при сохранении данных проявлений более 6 недель проведение лучевых (если этиология остается неясной) и других диагностических исследований (с целью установления специфической этиологии) исследований необходимо; выбор диагностических методов зависит от подозреваемой причины. Например, при подозрении на остеопоротический перелом достаточно выполнения рентгенографии. При неизвестной этиологии заболевания лучевое обследование должно начинаться с обзорной рентгенографии или МРТ. Однако у определенной части больных точный диагноз может быть так и не установлен.

Однократный острый приступ болей в пояснице часто оканчивается полным выздоровлением, однако приступы могут повторяться (в период от нескольких дней до 1 недели) или даже приобретать хронический характер, особенно у больных, испытывающих постоянные чрезмерные физические нагрузки. Хроническая боль является сложным феноменом, при котором часто развиваются периферическая и центральная сенситизация и ремоделирование нервной системы, что часто сопровождается депрессией и, в некоторых случаях, получением вторичной выгоды от болезни (например, при судебном процессе).

Начальная симптоматическая терапия неспецифических скелетно-мышечных болей предусматривает покой в течение 1—2 дней (в том случае, если это приносит облегчение боли) и соответствующую программу стабилизации поясничного отдела позвоночника. Более длительный покой, вытяжение, корсеты обычно не показаны. Упражнения на растяжение мышц живота и спины проводятся при купировании острых проявлений и направлены на укрепление поддерживающих структур спины и уменьшение болей при повторном обострении болезни.

Следует с самого начала успокоить больного относительно прогноза заболевания. Врач должен вести себя рассудительно, доброжелательно, но твердо; недопустимы обвинительные или осуждающие интонации. Трициклические антидепрессанты в небольших дозах могут улучшать сон и уменьшать хронический мышечный спазм. При депрессии или тенденции к формированию вторичной выгоды, сохраняющихся в течение нескольких месяцев, следует проконсультировать пациента у психолога.

Ссылка на основную публикацию