Бронхиальная астма: этиология, классификация

Бронхиальная астма — многофакторное заболевание, его развитие зависит от взаимодействий между множественными генетическими факторами и факторами внешней среды.

К генетическим факторам, ответственным за предрасположенность к развитию бронхиальной астмы, относят гены Т-хелперных клеток типа 2 (ТН) и их цитокинов (IL-4, -5, -9 и -13) и недавно обнаруженный ген ADAM33, который может стимулировать гладкую мускулатуру дыхательных путей и пролиферацию фибробластов или регулировать продукцию цитокинов.

Доказано значение домашних факторов (пылевые клещи, тараканы, домашние животные) и других аллергенов окружающей среды (пыльца) в развитии заболевания у детей старшего возраста и взрослых. Контакт с бактериальным эндотоксином в раннем детстве может вызвать формирование толерантности и протективных механизмов. Загрязнение воздуха напрямую не связывают с развитием заболевания, хотя этот фактор может вызывать обострения заболевания. Диета с низким содержанием витаминов С и Е и жирных омега-3 кислот связана с бронхиальной астмой, как и ожирение. Астму также связывают с перинатальными факторами, например с молодым материнским возрастом, плохим питанием матери, преждевременными родами, низкой массой тела при рождении и искусственным вскармливанием. Роль воздействия сигаретного дыма в детском возрасте спорна, в некоторых исследованиях доказывается провоцирующая роль, в других — защитный эффект.

Воздействие в помещениях оксида азота и летучих органических веществ имеет значение для развития реактивного синдрома дисфункции дыхательных путей (РСДДП) — синдрома персистирующей обратимой обструкции дыхательных путей у людей без анамнеза бронхиальной астмы. Является ли РСДДП отдельным от бронхиальной астмы синдромом или формой профессиональной астмы — вопрос спорный, но оба состояния имеют много сходного (например, хрипы, одышка, кашель) и отвечают на глюкокортикоиды.

Классификация

Генетические факторы и факторы окружающей среды могут взаимодействовать между собой, определяя баланс между Т-хелперами типа 1 (ТН) и 2 (ТН). По мнению специалистов, дети рождаются с предрасположенностью к проаллергическим и провоспалительным ТН иммунным ответам, которые характеризуются ростом и активацией эозинофилов и продукцией IgE, но экспозиция бактериальным и вирусным инфекциям и эндотоксинам в раннем возрасте смещает иммунную систему в сторону ТН ответов, при этом происходит подавление клеток ТН и индуцируется толерантность. Для развитых стран характерны тенденции к меньшей численности семей, меньшему количеству детей в семье, в домах поддерживается близкая к идеальной чистота, детям рано начинают делать прививки и лечить их антибиотиками. Все это препятствует экспозиции детей факторам окружающей среды, которые подавляют иммунные ответы типа ТН и формируют толерантность, чем можно отчасти объяснить непрерывное увеличение распространенности бронхиальной астмы в развитых странах (гигиеническая гипотеза).

У больных бронхиальной астмой эти ТН клетки и другие типы клеток, особенно эозинофилы и тучные клетки, но также и другие подтипы CD4+ клеток и нейтрофилы образуют обширные воспалительные инфильтраты в эпителии дыхательных путей и гладких мышцах бронхов, приводя к десквамации, подэпителиальному фиброзу и гладкомышечной гипертрофии. Гипертрофия гладких мышц сужает дыхательные пути и увеличивает реактивность на аллергены, инфекции, раздражители, парасимпатическое возбуждение (которое вызывает выделение провоспалительных нейропеп-тидов типа субстанции Р, нейрокинина А и пептида, связанного с геном кальцитонина) и другие пусковые механизмы бронхоконстрикции. Дополнительный вклад в повышенную реактивность дыхательных путей вносит потеря ингибиторов бронхоспазма (выделяемый эпителием релаксирующий фактор, простагландин Е) и других субстанций, которые метаболизируют эндогенные бронхоконстрикторы (эндопептидазы) за счет слущивания эпителия и отека слизистой оболочки. Образование слизи и эозинофилия периферической кровидополнительные классические признаки астмы, которые могут являться вторичными проявлениями воспаления дыхательных путей.

Обычные триггерные механизмы приступа бронхиальной астмы включают производственные факторы и аллергены окружающей среды; инфекции (респираторно-синцитиальный вирус и вирус парагриппа у маленьких детей, ОРИ и пневмонии у старших детей и взрослых); физические нагрузки, особенно в холодной и сухой среде; ингаляционные раздражители (загрязнение воздуха) и тревожность, гнев и возбуждение. Аспирин — триггерный фактор у 30 % больных бронхиальной астмой более старшего возраста или с более тяжелым течением заболевания, обычно сочетается с полипозом носа и застойными явлениями в носовых пазухах. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) была недавно признана частым пусковым механизмом бронхиальной астмы, возможно, вследствие бронхоспазма, вызванного рефлюксом или микроаспирацией кислотного содержимого желудка. Аллергический ринит часто сочетается с бронхиальной астмой; неясно, являются ли эти два заболевания различными проявлениями одного и того же аллергического процесса, или ринит является отдельным пусковым механизмом бронхиальной астмы.

Читайте также:  Бронхиальная астма: терапия, лекарства, препараты

В присутствии триггеров патофизиологические изменения, характерные для бронхиальной астмы, вызывают обратимую обструкцию дыхательных путей и неравномерную легочную вентиляцию. Относительная перфузия превышает относительную вентиляцию в зонах обструкции, и в результате происходит снижение альвеолярного давления О и повышение альвеолярного напряжения СО. Большинство пациентов может компенсировать это состояние гипервентиляцией, таким образом поддерживая РаСО ниже нормальных уровней. Но при тяжелых обострениях диффузный бронхоспазм вызывает тяжелое нарушение газообмена, дыхательные мышцы не в состоянии создавать дыхательное усилие и обеспечить увеличенную дыхательную работу. При этом усиливается гипоксемия и напряжение мышц, происходит повышение РаСО . Результатом может стать дыхательный и метаболический ацидоз, который при отсутствии лечения может привести к остановке сердца и дыхания.

В зависимости от симптомов бронхиальная астма классифицируется на четыре категории (по степени тяжести): легкая интермиттирующая, легкая персистирующая, средней степени тяжести персистирующая и тяжелая персистирующая. Поскольку течение бронхиальной астмы изменчиво, пациент может перемещаться из категории в категорию. Независимо от категории, пациент может иметь легкие, среднетяжелые или тяжелые обострения. Например, некоторые пациенты с легкой интермиттирующей бронхиальной астмой имеют тяжелые, опасные для жизни обострения, разделенные длительными периодами отсутствия или умеренного проявления симптомов и нормальной легочной функции. Термин астматический статус описывает тяжелый, интенсивный, длительный бронхоспазм, который устойчив к лечению. Астматический статус — эпизод острой дыхательной недостаточности, вследствие обострения БА.

Бронхиальную астму не всегда легко отличить от ХОБЛ; эти заболевания характеризуются сходными симптомами и результатами исследований функции легких, но отличаются важными биологическими характеристиками, которые не всегда клинически очевидны.

КатегорияСимптомыФункция легкихЛечение
Легкая интермиттирующаяДневные симптомы менее 2 раз в неделю или отсутствие симптомов и нормальная ПСВ между обострениями; ночные симптомы менее 2 раз в месяц; обострения короткие (от нескольких часов до нескольких дней); интенсивность может варьироватьОФВ 80 % от должной ПСВ 80% от лучшей индивидуальной изменения ПСВ < 20%Все пациенты:
Применение препаратов ежедневно не требуется; использование агонистов по потребности; системные глюкокортикоиды по необходимости при обострениях
Легкая персистирующаяДневные симптомы более 2 раз в неделю, но не ежедневно; ночные симптомы более 2 раз в месяц; обострения, которые иногда ограничивают активность 80% от должной ПСВ 80% от лучшей индивидуальной динамика ПСВ 20- 30%Дети 5 лет:
Предпочтительно: низкие дозы ИГКС через небулайзер, ДАИ через индивидуальный дозированный ингалятор со спейсером или ПИ

Альтернативно: стабилизаторы тучных клеток или антагонисты лейкотриеновых рецепторов

Дети старше 5 лет и взрослые: Предпочтительно: низкие дозы ИГКС

Альтернативно: стабилизаторы тучных клеток (для детей) или лейкотриеновые модификаторы ( 12 лет) или теофиллин и агонисты по потребности
Среднетяжелое течениеЕжедневные дневные симптомы
Ночные симптомы более 1 раза в неделю Ежедневное употребление короткодействующих агонистов

Обострения лимитируют активность

Обострения более 2 раз в неделю, могут длиться дни
60-80% от должной ПСВ 60-80 % от лучшей индивидуальной Вариабельность ПСВ > 30 %.Дети 5 лет:
Предпочтительно: низкие или средние дозы ИГКС плюс агонисты длительного действия. Альтернативно: низкие дозы ИГКС плюс антагонисты лейкотриеновых рецепторов либо теофиллин.

Если необходимо (например, пациентам с повторяющимися тяжелыми обострениями): Предпочтительно: средние дозы ИГКС плюс агонисты длительного действия

Альтернативно: средние дозы ИГКС плюс антагонисты лейкотриеновых рецепторов либо теофиллин.

Дети старше 5 лет и взрослые:

Предпочтительно: низкие или средние дозы ИГКС плюс агонисты длительного действия Альтернатива: низкие или средние дозы ИГКС плюс лейкотриеновые модификаторы или теофиллин; наращивание дозы ИГКС выше средних агонисты по потребности
Тяжелое персистирующееПродолжительные симптомы
Частые ночные симптомы Ограниченная физическая активность Частые обострения
ОФВ 60% от должной ПСВ 60% от лучшей индивидуальной Вариабельность ПСВ > 30 %Все пациенты
Предпочтительно: Высокие дозы ИГКС длительного действия агонисты и, при необходимости, глюкокортикоиды в таблетках или сиропе (1-2 мг/кг/сут, не превышая 60 мг/сут)

Разъяснения к таблице: ПСВ — пиковая скорость выдоха; ОФВ — объем форсированного выдоха в 1 с; ИГКС — ингаляционные глюкокортикостероиды; ИДИ — индивидуальные дозирующие ингаляторы; ПИ — порошковые ингаляторы.

Пациент переводится в более тяжелую категорию при наличии хотя бы одного из характерных для нее признаков; исследование функции легких чаще всего невозможно у детей младше 5 лет.

Ссылка на основную публикацию