Бронхиальная астма: терапия, лекарства, препараты

Лечение бронхиальной астмы — как хронического заболевания, так и обострений — включает контроль над триггерными факторами, фармакотерапию, соответствующую тяжести заболевания, мониторинг реакции на лечение и прогрессирования заболевания и просвещение пациента с целью повышения самоконтроля заболевания. Цели лечения состоят в том, чтобы предотвратить обострения и хронические симптомы, включая ночные пробуждения; минимизировать потребность в госпитализациях в отделения реанимации; поддержать начальные уровни функции легких и активности больного и предотвратить неблагоприятные эффекты лечения.

Контроль над триггерными факторами. Триггерные факторы могут контролироваться у некоторых пациентов использованием синтетических волоконных подушек и непроницаемых покрытий на матрацах, частой стиркой постельного белья и защитных покрытий в горячей воде. Обитая материей мебель, мягкие игрушки, ковры и домашние животные должны быть удалены (пылевые клещи, перхоть животных), в цокольных и других плохо проветриваемых, влажных помещениях (плесень) должны использоваться осушители воздуха. Влажная уборка домов уменьшает содержание аллергенов пылевых клещей. Тот факт, что контролировать эти триггерные факторы в городской среде трудно, не уменьшает важности этих мер; устранение выделений тараканов посредством уборки дома и истребления насекомых особенно важно. Пылесосы и фильтры с высокой эффективностью очистки воздуха (НЕРА) могут уменьшить симптомы, но их эффекты на легочную функцию и на потребность в препаратах не доказаны. Сульфит-чувствительные пациенты должны избегать употребления красного вина. Необходимо также избегать или по возможности контролировать неаллергеннные триггеры типа сигаретного дыма, сильных ароматов, раздражающих паров, холодных температур, высокой влажности и физической нагрузки. Пациенты с аспирининдуцируемой бронхиальной астмой могут использовать парацетамол, холина трисалицилат или ингибиторы циклооксигеназы (ЦОГ-2) вместо нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Бронхиальная астма является относительным противопоказанием к использованию неселективных блокаторов, включая препараты для наружного применения, но кардиоселективные препараты (например, метопролол, атенолол), вероятно, не имеют никаких неблагоприятных эффектов.

Лекарственная терапия. Основные классы лекарственных средств, обычно используемые в лечении стабильной бронхиальной астмы и ее обострений, включают бронходилататоры (агонисты, антихолинергические средства), глюкокортикоиды, стабилизаторы тучных клеток, модификаторы лейкотриена и метилксантины. Препараты этих классов ингалируются или принимаются перорально; ингаляционные препараты выпускаются в аэрозольных и порошковых формах. Использование аэрозольных форм с помощью спейсера или удерживающей камеры облегчает поступление лекарственных средств в дыхательные пути, а не в полость рта или глотку; пациентов следует обучить мыть и высушивать дополнительные детали после каждого использования, чтобы предотвратить бактериальное загрязнение. Кроме того, использование аэрозольных форм требует координации между вдохом и приведением в действие ингалятора (лекарственного приспособления) и ингаляцией; порошковые формы уменьшают потребность в координации, так как лекарственное средство поступает только тогда, когда пациент вдыхает. Кроме того, порошковые формы уменьшают выделение фторуглеродных пропеллентов в окружающую среду.

Агонисты (адренергические средства) расслабляют гладкую мускулатуру бронхов, подавляют дегрануляцию тучных клеток и выделение гистамина, уменьшают проницаемость капилляров и усиливают очищающую способность реснитчатого эпителия, агонисты бывают короткого и длительного действия. Агонисты короткого действия (например, сальбутамол) вдыхают 2-8 раз по необходимости, он является средством выбора для купирования острого бронхоспазма и предотвращения вызываемого физической нагрузкой бронхоспазма. Их эффект наступает в течение минут и длится до 6-8 ч, в зависимости от конкретного лекарственного препарата. Препараты длительного действия, которые вдыхают перед сном или 2 раза в сутки и активность которых длится 12 ч, используются при среднетяжелой и тяжелой астме, а также при легкой астме, которая вызывает ночные пробуждения. Агонисты длительного действия также действуют синергично с ингаляционными глюкокортикоидами и позволяют использовать более низкие дозы глюкокортикоидов. Пероральные агонисты обладают большим количеством системных побочных эффектов, и их вообще следует избегать. Тахикардия и тремор — наиболее частые острые нежелательные эффекты ингаляционных агонистов, эти эффекты зависят от дозы. Гипокалиемия встречается редко и только легкой степени. Безопасность регулярного длительного использования агонистов спорна; постоянное, возможно чрезмерное использование связано с увеличенной летальностью, но неясно, является ли это нежелательным эффектом препаратов или их регулярное использование отражает неадекватный контроль заболевания другими препаратами. Прием одной или более упаковок в месяц предполагает неадекватный контроль заболевания и потребность начать или усилить другую терапию.

Антихолинергические средства расслабляют гладкую мускулатуру бронхов через конкурентное торможение мускариновых (М3) холинергических рецепторов. Ипратропия бромид имеет минимальный эффект при использовании в режиме монотерапии при бронхиальной астме, но может давать аддитивный эффект при совместном использовании с короткодействующими -агонистами. Неблагоприятные эффекты включают расширение зрачков, нарушение зрения и ксеростомию. Тиотропий — ингаляционный препарат 24-часового действия, который не изучен достаточно хорошо при бронхиальной астме.

Глюкокортикоиды ингибируют воспаление дыхательных путей, вызывают обратное развитие подавления активности рецепторов, блокируют синтез лейкотриенов и ингибируют продукцию цитокинов и активацию белковых адгезинов. Они блокируют поздний ответ (но не ранний ответ) на ингаляционные аллергены. Глюкокортикоиды вводятся перорально, внутривенно и ингаляционно. При обострении бронхиальной астмы раннее использование системных глюкокортикоидов часто прерывает обострение, уменьшает потребность в госпитализациях, предотвращает рецидивы и ускоряет выздоровление. Пероральный и внутривенный пути введения одинаково эффективны. Ингаляционные глюкокортикоиды не играют никакой роли при обострении, но назначаются для длительной супрессии, контроля и подавления воспаления и симптомов. Они существенно уменьшают потребность в применении пероральных глюкокортикоидов и считаются модифицирующими заболевание препаратами, так как замедляют или останавливают деградацию показателей легочной функции. Нежелательные местные эффекты ингаляционных глюкокортикоидов включают дисфонию и кандидоз полости рта, который может быть предотвращен или минимизирован при использовании пациентом спейсера и/или полоскании водой после ингаляции глюкокортикоида. Все системные эффекты являются дозозависимыми, могут возникать при приеме пероральных или ингаляционных форм и главным образом возникают при ингаляционных дозах более 800 мкг/сут. Нежелательными эффектами глюкокортикоидов являются подавление гипофизарно-надпочечниковой оси, остеопороз, катаракта, атрофия кожи, гиперфагия и небольшое увеличение массы тела. Точно неизвестно, подавляют ли ингаляционные глюкокорти-коиды рост у детей: большинство детей достигает предсказанного взрослого роста. Бессимптомный туберкулез (ТВ) может реактивироваться при системном использовании глюкокортикоидов.

Стабилизаторы тучных клеток ингибируют выброс гистамина тучными клетками, уменьшают гиперреактивность дыхательных путей и блокируют ранние и поздние реакции на аллергены. Они назначаются в виде профилактических ингаляций пациентам с аллергической бронхиальной астмой и бронхиальной астмой физического усилия; но неэффективны после развития симптомов. Стабилизаторы тучных клеток являются наиболее безопасными из всех антиастматических препаратов, но наименее эффективными.

Модификаторы лейкотриенов принимаются перорально и могут использоваться для длительного контроля и профилактики симптомов у больных с персистирующей бронхиальной астмой, легкой и тяжелой. Главный нежелательный эффект — повышение активности ферментов печени; чрезвычайно редко у пациентов развивается клинический синдром, напоминающий синдром Черджа-Стросс.

Метилксантины расслабляют гладкую мускулатуру бронхов (вероятно, за счет неселективного ингибирования фосфодиэстеразы) и могут улучшить миокардиальную и диафрагмальную сократимость через неизвестные механизмы. Метилксантины, вероятно, ингибируют внутриклеточное высвобождение Са2+, уменьшают проницаемость капилляров в слизистой оболочке дыхательных путей и ингибируют поздний ответ на аллергены. Они уменьшают инфильтрацию эозинофилами бронхиальной слизистой и Т-лимфоцитами эпителия. Метилксантины используются для длительного контроля как дополнение к р-агонистам; теофиллин с замедленным высвобождением помогает в лечении ночной астмы. Лекарственные средства выходят из употребления из-за большого количества нежелательных эффектов и взаимодействий по сравнению с другими препаратами. Нежелательные эффекты включают головную боль, рвоту, аритмии сердца и судороги. Метилксантины имеют узкий терапевтический индекс; множество препаратов (любой препарат, метаболизирующийся с использованием пути цитохрома Р450, например, макролидные антибиотики) и состояний (например, лихорадка, заболевания печени, сердечная недостаточность) изменяют метаболизм метилксантинов и их выведение. Уровни теофиллина в сыворотке крови должны периодически мониторироваться и поддерживаться между 5 и 15 мкг/мл (28 и 83 мкмоль/л).

Другие препараты используются редко при определенных обстоятельствах. Иммунотерапия может быть показана, когда симптомы вызваны аллергией, на что указывает анамнез и подтверждается аллергологическими тестами. Иммунотерапия более эффективна у детей, чем у взрослых. Если симптомы значительно не уменьшаются в течение 24 мес, то терапия прекращается. Если симптомы уменьшаются, терапия должна продолжаться 3 или более лет, хотя оптимальная продолжительность неизвестна. Иногда назначаются препараты, ограничивающие дозы глюкокортикоидов, чтобы уменьшить зависимость от большой дозы пероральных глюкокортикоидов. Все они имеют значительную токсичность. Метотрексат в низкой дозе (от 5 до 15 мг в неделю) может привести к небольшому увеличению ОФВ1 и умеренному уменьшению (3,3 мг/сут) ежедневной дозы перорального глюкокортикоида. Препараты золота и циклоспорин также умеренно эффективны, но токсичность и потребность в контроле ограничивают их применение. Омализумаб — антитела к IgE, созданные для использования у пациентов с тяжелой аллергической бронхиальной астмой с повышенным уровнем IgE. Препарат снижает потребность в пероральных глюкокортикоидах и уменьшает симптомы. Доза определяется по массе тела и уровню IgE по специальному графику; препарат вводится подкожно каждые 2 нед. Другие препараты для контроля хронической бронхиальной астмы — ингаляционный лидокаин, ингаляционный гепарин, колхицин и высокие дозы внутривенного иммуноглобулина. Целесообразность использования этих препаратов подтверждается ограниченными данными, их эффективность не доказана; таким образом, ни один из них пока не может быть рекомендован для клинического использования.

Мониторирование реакции на лечение. Пиковая скорость выдоха (ПСВ), измерение потока воздуха и обструкции дыхательных путей помогают определять степень тяжести обострений бронхиальной астмы, документируя реакцию на лечение и контролируя тенденции в тяжести заболевания в условиях реальной жизни путем ведения пациентом дневников. Домашний контроль ПСВ особенно полезен для выявления прогрессирования заболевания и реакций на лечение у больных со среднетяжелой и тяжелой персистирующей бронхиальной астмой. Когда бронхиальная астма является бессимптомной, одного измерения ПСВ утром достаточно. Если ПСВ пациента падает ниже 80 % от его персонального лучшего показателя, то контроль выполняется два раза в сутки, чтобы оценить циркадные изменения. Циркадные изменения более 20 % указывают на нестабильность дыхательных путей и необходимость в изменении терапевтического режима.

Читайте также:  Бронхиальная астма у детей

Обучение пациента. Важность обучения пациента невозможно переоценить. Пациенты добиваются большего успеха, если они больше знают о бронхиальной астме — что вызывает приступ, какие лекарственные препараты можно использовать и в каких случаях, необходимую технику ингаляции, как использовать спейсер с ДАИ и важность раннего использования глюкокортикоидов при обострениях. Каждый пациент должен иметь письменный план действий по ежедневному лечению, особенно по действиям при острых приступах, которые основаны на лучшей личной ПСВ пациента, а не на средних уровнях. Такой план приводит к наиболее качественному контролю бронхиальной астмы, в значительной степени повышая приверженность терапии.

Лечение обострения. Цель лечения обострения бронхиальной астмы состоит в том, чтобы уменьшить симптомы и восстановить у пациента его лучшую персональную ПСВ. Пациенты должны быть обучены самостоятельно применять ингаляции   сальбутамола   или   подобного агониста короткого действия при обострении и измерять ПСВ, если необходимо. Пациенты, которые чувствуют себя лучше после 2-4 вдохов из ИДИ, должны применить ингалятор до 3 раз каждые 20 мин раздельными вдохами, и те, у кого будет установлена ПСВ более 80 % от должной, могут лечить обострение дома. Пациенты, которые не отвечают на препарат, имеют тяжелые симптомы или имеют ПСВ < 80 %, должны следовать алгоритму лечения, определенному врачом, или обратиться в отделение экстренной помощи для активного лечения.

Ингаляционные бронхолитические средства (агонисты и антихолинергические средства) — основа лечения бронхиальной астмы в экстренном отделении. У взрослых и детей старшего возраста сальбутамол через ДАИ с применением спейсера столь же эффективен, как получаемый через небулайзер. Небулайзерная терапия предпочтительна для младших детей из-за трудностей координации ДАИ и спейсера; недавние исследования свидетельствуют о том, что реакция на бронхолитические средства улучшается, когда небулайзер включен с гелий-кислородной смесью (гелиоксом), а не только кислородом. Подкожное введение адреналина в растворе 1:1000 или тербуталина — альтернатива для детей. Тербуталин может быть предпочтительнее адреналина из-за менее выраженного сердечнососудистого эффекта и более длительной продолжительности действия, но он уже не производится в больших количествах и стоит дорого.   Подкожное   введение агонистов теоретически проблематично для взрослых из-за нежелательных кардиостимулирующих эффектов. Однако клинически явные нежелательные эффекты немногочисленны, и подкожное введение может быть полезно для пациентов, резистентных к максимальной ингаляционной терапии или не способных получить эффективную небулайзерную терапию (например, при сильном кашле, слабой вентиляции или невозможности контакта). Небулайзерная терапия ипратропия бромидом может использоваться совместно с ингаляционным сальбутамолом у пациентов, которые не отвечают оптимально на один сальбутамол; некоторые исследования подтверждают целесообразность одновременного введения большой дозы агониста и ипратропия бромида в качестве лечения первой линии, но данных о преимуществах непрерывной ингаляции агониста над прерывистой нет. Роль теофиллина в лечении незначительна.

Системные глюкокортикоиды (преднизолон, метилпреднизолон) нужно назначать при всех обострениях, кроме легких, так как они не требуются пациентам, у которых ПСВ нормализуется после 1 или 2 доз бронхолитического средства. Внутривенный и пероральный пути введения одинаково эффективны. Внутривенно метилпреднизолон можно ввести при наличии венозного катетера, затем пациент может быть переведен на пероральный прием при первой необходимости или при удобном случае. Снижение дозы обычно начинается через 7-10 дней и должно длиться 2-3 нед.

Антибиотики назначаются только когда анамнез, исследование или рентгенография грудной клетки указывают на наличие бактериальной инфекции; большинство инфекций, лежащих в основе обострений бронхиальной астмы, являются вирусными по природе, но в популяциях пациентов в результате недавно проведенных исследований были обнаружены микоплазмы ихламидии.

Кислородотерапия назначается, когда пациенты с обострением астмы имеют SaO меньше 90 % при измерении пульсоксиметрией или при исследовании газового состава артериальной крови; кислородотерапия проводится через носовую канюлю или маску со скоростью потока или концентрацией, достаточной для коррекции гипоксемии.

Если причиной обострения бронхиальной астмы является тревожность, главное — успокоить пациента и внушить ему уверенность. Для применения транквилизаторов и морфина есть относительные противопоказания, так как они ассоциируются с увеличенной летальностью и потребностью в искусственной вентиляции легких.

Госпитализация обычно требуется, если состояние пациента не нормализовалось в течение 4 ч. Критерии для госпитализации могут быть разными, но абсолютным показанием является отсутствие улучшения, увеличивающаяся слабость, рецидив после повторной терапии р-агонистом и значительное уменьшение РаО (< 50 мм рт. ст.) или увеличение РаСО (> 40 мм рт. ст.), что указывает на прогрессирование дыхательной недостаточности.

Пациенты, состояние которых продолжает ухудшаться, несмотря на интенсивную терапию, являются кандидатами на неинвазивную вентиляцию легких с положительным давлением или, у тяжело больных пациентов и тех, которые не отвечают на этот метод, эндотрахеальную интубацию и искусственную вентиляцию легких. Пациенты, которым требуется интубация, хорошо отвечают на седацию, но миорелаксантов необходимо избегать из-за возможного взаимодействия с глюкокортикоидами, которые могут вызвать длительную нервно-мышечную слабость.

Обычно применяется объемная циклическая вентиляция в режиме ассист-контроля, поскольку она обеспечивает постоянную альвеолярную вентиляцию при высокой и изменчивой резистентности дыхательных путей. Аппарат должен быть настроен на частоту 8-14 дыханий/мин с высокой скоростью потока инспирации (> 60 л/мин — 80 л/мин), чтобы продлить выдох и минимизировать авто-ПДКВ (положительное давление в конце выдоха).

Начальные дыхательные объемы могут устанавливаться в пределах 10-12 мл/кг. Высокие пиковые давления дыхательных путей могут вообще игнорироваться, так как они возникают из-за высокой резистентности дыхательных путей и величины потока инспирации и не отражают степень растяжения легкого, производимого альвеолярным давлением. Однако если плато давления превышает 30-35 см Н О, то дыхательный объем должен быть уменьшен до 5-7 мл/кг, чтобы ограничить риск пневмоторакса. Исключением является ситуация, когда уменьшенный ответ грудной стенки (например, ожирение) или брюшной полости (например, асцит) может вносить существенный вклад в повышенное давление. Когда необходимы уменьшенные дыхательные объемы, допускается умеренная степень гиперкапнии, но если рН артериальной крови падает ниже 7,10, назначается медленное вливание бикарбоната натрия для поддержания уровня рН между 7,20 и 7,25. Как только обструкция потока воздуха уменьшается и РаСО и рН артериальной крови нормализуются, пациентов можно быстро снимать с вентиляции.

Сообщается об эффективности других методов лечения при обострениях бронхиальной астмы, но они недостаточно хорошо изучены. Гелиокс используется для уменьшения дыхательной работы и улучшения вентиляции путем уменьшения турбулентных потоков, характерных для гелия — газа, менее плотного, чем О . Несмотря на теоретические эффекты гелиокса, исследования дают противоречивые результаты относительно его эффективности; отсутствие готового к использованию препарата также ограничивает его практическое применение.

Сульфат магния расслабляет гладкие мышцы, но данные об эффективности контроля обострения бронхиальной астмы в отделениях реанимации противоречивы. Общая анастезия у больных с астматическим статусом вызывает бронходилятацию за счет неясного механизма, возможно, в результате прямого эффекта миорелаксации в гладкой мускулатуре дыхательных путей или снижения холинергического тонуса.

Бронхиальная астма физического усилия. Для профилактики приступов бронхиальной астмы физического усилия обычно бывает достаточно ингаляции короткодействующего агониста или стабилизатора тучных клеток перед физической нагрузкой. Если агонисты неэффективны или если бронхиальная астма физического усилия является тяжелой, в большинстве случаев пациент имеет более тяжелую бронхиальную астму, чем у него установлена, и ему требуется длительная терапия для контроля заболевания.

Аспириновая бронхиальная астма. Главное для лечения аспириновой бронхиальной астмы — избегать приема НПВП. Ингибиторы циклооксигеназы 2 (ЦОГ-2), видимо, не являются триггерами. Модификаторы лейкотриена могут заблокировать ответ на НПВП. На небольшой группе пациентов продемонстрирована успешная десенсибилизация в стационарных условиях.

Препараты будущего. Разрабатывается большое количество препаратов, нацеленных на конкретные звенья воспалительного каскада. Изучается возможность применения препаратов, нацеленных на ИЛ-4 и ИЛ-13.

Особые группы больных — младенцы, дети и подростки. Бронхиальную астму трудно диагностировать у младенцев, поэтому нередки случаи гиподиагностики и недостаточного лечения. Эмпирическое назначение ингаляционных бронхолитиков и противовоспалительных препаратов может способствовать решению обеих задач. Препараты можно дать через небулайзер или ИДИ с удерживающей камерой с маской или без маски младенцам и детям младше 5 лет, требующим лечения чаще 2 раз в неделю, нужно назначить ежедневную противовоспалительную терапию ингаляционными глюкокортикоидами (предпочтительно), антагонистами рецепторов лейкотриенов или кромоглициевой кислотой.

Дети старше 5 лет и подростки с бронхиальной астмой могут лечиться так же, как взрослые, но должны стремиться поддерживать физическую активность, выполнять нагрузки и заниматься спортом. Должные показатели для исследований функции легких у подростков ближе к детским стандартам. Подростки и дети более старшего возраста должны участвовать в разработке их персональных планов контроля заболевания и формулировании целей терапии — это значительно улучшает комплаэнтность. План действий должен быть известен преподавателям и школьным медсестрам — это гарантирует экстренное оказание надлежащей медицинской помощи. Кромоглициевая кислота и недокромил часто изучаются на этой группе пациентов, но они не столь эффективны, как ингаляционные глюкокортикоиды; препараты длительного действия снимают необходимость брать препараты с собой в школу.

Беременные женщины. Около трети женщин, страдающих бронхиальной астмой, становясь беременными, отмечают уменьшение симптомов; треть отмечают ухудшение течения бронхиальной астмы (иногда до тяжелой степени) и треть не замечают изменений. ГЭРБ может быть важным компонентом в развитии симптомов заболевания при беременности. Контроль бронхиальной астмы во время беременности должен быть абсолютным, так как плохо контролируемое заболевание у матери может привести к увеличенной антенатальной смертности, преждевременному родоразрешению и низкой массе тела при рождении. Противоастматические лекарственные средства не продемонстрировали неблагоприятных эффектов на эмбрион, но крупные хорошо контролируемые исследования для доказательства истинной безопасности для развивающегося плода не проводились.

Ссылка на основную публикацию