Бурсит, острый и хронический бурсит

Бурсит — это острое или хроническое воспаление суставной сумки, причиной которого могут быть травма, острая или хроническая инфекция, микрокристаллические артропатии. Бурсит характеризуется болью, особенно при движении, и отеком пораженной области. Диагностика основана на клинической оценке; тем не менее верификация инфекции и микрокристаллических артритов требует исследования содержимого суставной сумки. При лечении применяют иммобилизацию, НПВП, иногда — инъекции глюкокортикоидов, а также лечение причинного заболевания.

Синовиальные сумки — это мешковидные полости, заполненные синовиальной жидкостью и расположенные в тех местах, где возникает трение тканей при их движении, например, где сухожилия или мышцы проходят над костными выступами. Эти сумки обеспечивают нормальные движения, уменьшают трение между движущимися структурами и могут сообщаться с полостью суставов.

Чаще всего бурситы возникают в области плечевого сустава (субакромиальный или поддельтовидный бурсит), однако известны и другие локализации: в области локтевого отростка («локоть шахтера»), над и под надколенником («колено горничной»), позади пяточной кости (ахиллобурсит), над передней поверхностью тазобедренного сустава (где проходит сухожилие подвздошно-поясничной мышцы), около седалищного бугра («ягодица портного или ткача»), большого вертела бедренной кости и головки плюсневой кости.

Причина возникновения бурсита

Причиной бурситов может являться травма, длительная перегрузка или воспалительные заболевания суставов (на пример, подагра, ревматоидный артрит), острая или хроническая инфекция гноеродными микроорганизмами (особенно Staphylococcus aureus). Инфекции — наиболее частая причина развития бурсита в области локтевого отростка и надколенника. Кроме того, острый бурсит может быть следствием неудачного движения или перенапряжения; обычно развивается выпот. Хронический бурсит является следствием рецидивирующего острого бурсита или повторных травм. Стенка сумки в результате пролиферации синовиальной оболочки уплотняется. Со временем в воспаленной сумке могут образовываться сращения, крупные ворсинки синовиальной оболочки, отложения кальциевых солей. Бурситы обычно вызывают воспаление в прилежащих суставах.

Симптомы бурсита

Острый бурсит проявляется болью при движениях, локальной болезненностью и ограничением движений. Стенка сумки в случае ее воспаления выделяет серозный экссудат. Если воспаленная сумка расположена поверхностно, нередко отмечаются припухлость и гиперемия (например, при препателлярном бурсите, бурсите локтевой сумки). Воспаление, вызываемое кристаллами или инфекцией, часто приводит к особенно сильным болям и гипертермии кожи.

Обострения хронического бурсита длительностью от нескольких дней до нескольких недель могут иногда повторяться многократно. Если воспаление развивается вблизи сустава, возможно фиброзирование последнего, что ведет к ограничению движений.

Диагностика бурсита

Диагностические признаки — локальная болезненность или признаки воспаления над суставной сумкой. При особенно выраженной болезненности, гиперемии и повышении местной температуры либо при поражении препателлярной или локтевой сумок следует пунктировать сумку для исключения инфекции или микрокристаллической артропатии. После местной анестезии и с использованием стерильного инструментария жидкость удаляется из сумки и выполняются лабораторные исследования: подсчитывается количество клеток, оценивается клеточный состав, проводятся микроскопия после окраски по Граму, выделение культуры возбудителя и микроскопический поиск кристаллов. Микроскопия после окраски по Граму — недостаточно чувствительный тест; количество лейкоцитов в содержимом сумки может быть меньше, чем при септических артритах. Кристаллы уратов легко обнаруживаются при микроскопии в поляризованном свете, а кристаллы апатита, типичные для кальцифицирующего тендинита, выявляются как блестящие кристаллы, не обладающие двойным лучепреломлением. Рентгенологическое исследование проводят в тех случаях, когда бурсит сохраняется в течение длительного времени и подозревается его инфекционная природа или обызвествление суставных структур.

Читайте также:  Бурсит большого пальца стопы

Кровоизлияния в суставную сумку могут давать клиническую картину, сходную с таковой бурсита. При флегмоне присутствуют признаки воспаления, но не происходит накопления выпота в сумке; гнойный очаг, расположенный над сумкой, является относительным противопоказанием к ее пункции, но при подозрении на септический характер процесса пункция должна быть проведена.

Лечение бурсита

Лечение должно быть направлено на причину, вызвавшую бурсит, — микрокристаллическую болезнь, инфекцию или элиминацию хронических раздражителей. При наличии инфекции выбор антибиотика осуществляется на основе результатов микроскопии после окраски по Граму и выделения культуры возбудителя. Эмпирическая антибиотикотерапия должна проводиться с использованием препаратов, активных в отношении S. aureus. Инфекционные бурситы требуют, дополнительно к антибиотикотерапии, дренирования или вскрытия гнойного очага.

При неинфекционном остром бурсите полезны покой, временная иммобилизация и назначение высоких доз нестероидных противовоспалительных препаратов, в некоторых случаях в комбинации с опиоидными аналгетиками. По мере стихания боли следует прекратить иммобилизацию и постепенно увеличивать объем произвольных движений. При бурсите в области плечевого сустава особенно полезны маятникообразные упражнения. При отсутствии эффекта методом выбора является аспирация содержимого сумки и введение в нее глюкокортикоидов пролонгированного действия. Используются препараты, пригодные для введения в мягкие ткани, в объеме от 0,5 мл до 1 мл (например, триамцинолона ацетонид 40 мг/мл) в смеси с 1 мл местного анестетика (например, 0,5 % бупивакаина или 1 % лидокаина). Другим вариантом введения глюкокортикоидов может быть предварительная анестезия 1 % раствором лидокаина. Доза глюкокортикоида и общий объем смеси зависят от размеров воспаленной сумки. В редких случаях признаки воспаления сохраняются в течение нескольких часов после инъекции депо-формы глюкокортикоида; в этом случае вероятна микрокристаллическая форма бурсита. Обычно это длится менее 24 часов и поддается лечению холодными компрессами и анальгетиками. В случае упорного течения заболевания могут потребоваться повторные аспирации жидкости и введение в нее лекарственных средств.

Хронический бурсит лечат так же, как и острый, за исключением того, что покой и иммобилизация менее целесообразны. В отдельных случаях может потребоваться хирургическое иссечение сумки.

Ссылка на основную публикацию