Диагностика ревматоидного артрита

Современная медицина при диагностике ревматоидного артрита основывается на классификационные критерии, разработанные Американской коллегией ревматологов в 1987 году. Для подтверждения предполагаемого диагноза у больного должно наблюдаться не менее четырех критериев из семи разработанных.

  1. Скованность и ухудшение подвижности в суставах в утренние часы, длительность которых может продолжаться от часа и более.
  2. Развитие болезни с поражением трех и более суставов. Это может быть выражено незначительной припухлостью сустава или выпотом, обнаруженного врачом. В тяжелых формах течения болезни может быть выявлено двустороннее поражение четырнадцати суставов (локтевых, коленных, голеностопных, запястных, фаланговых, межфаланговых и проксимальных).
  3. Выявление артрита суставов кистей. Могут быть поражены отдельные группы суставов или же все три группы, относящиеся к суставам кистей.
  4. Двусторонний симметричный артрит (внешне с симметрией абсолютно не связан).
  5. Выявление подкожных ревматоидных узелков (как правило, образуются в околосуставных областях и в сгибательно-разгибательных поверхностях тела).
  6. В сыворотке крови может также быть обнаружен титр ревматоидных включений.
  7. Ревматоидные изменения в суставах, выявленные на рентгенографии.

Диагностика осуществляется при сравнении особенностей изменения суставных тканей человека с данной классификацией критериев. При этом обязательным условием для подтверждения диагноза является наличие первых четырех критериев продолжительностью не менее полутора месяцев. Кроме этого больному рекомендуется пройти обследование с полной сдачей необходимых анализов: общего анализа крови, биохимический анализ крови, исследование суставной жидкости, взятой из синовильной области и проведение биопсии синовильной оболочки.

Ревматоидный артрит должен быть заподозрен у больных, предъявляющих жалобы на множественные симметричные поражения суставов. Пациентам должны быть выполнены исследования на наличие ревматоидного фактора, рентгенологическое исследование кистей и стоп; кроме того, следует провести рентгенографию пораженных суставов с целью оценки последующей динамики эрозивных изменений.

Ревматоидный фактор (представляющий собой антитела к человеческим гамма-глобулинам) выявляется приблизительно у 70% больных. Тем не менее ревматоидный фактор, часто в низких титрах, может обнаруживаться и при других заболеваниях, включая заболевания соединительной ткани (например, системная красная волчанка), гранулематозы, хронические инфекции (например, вирусный гепатит, подострый бактериальный эндокардит, туберкулез), злокачественные новообразования. Ревматоидный фактор в низких титрах также обнаруживается у 3% представителей общей популяции и приблизительно у 20% пожилых людей. Титр ревматоидного фактора в реакции латекс-агглютинации выше 1:80 подтверждает наличие ревматоидного артрита. В настоящее время оценка концентрации ревматоидного фактора проводится путем нефелометрии; нормальные значения могут варьировать в различных лабораториях.

Определение антицитруллиновых антител является высокоспецифичным (90%) и чувствительным (96%) признаком ревматоидного артрита, полезным при дифференциальной диагностике ранних полиартритов.

В первые месяцы болезни при рентгенографии отмечается только отек мягких тканей. Впоследствии наступают заметные изменения в виде остеопороза образующих сустав костей, сужения суставной щели и краевых эрозий. Часто эрозии развиваются в первый год заболевания, но могут отмечаться в любое время. Более чувствительным методом является МРТ, позволяющая выявить ранние признаки воспаления в суставе и эрозии.

При установленном диагнозе ревматоидного артрита дополнительные исследования полезны в выявлении осложнений. Необходимо выполнение общего анализа крови. Нормохромная (или несколько гипохромная) нормоцитарная анемия имеет место у 80 % пациентов; концентрация гемоглобина при этом обычно выше 10 г/дл. При снижении данного показателя до 10 г/дл и ниже, следует предположить присоединение железодефицитной анемии и провести поиск на предмет возможных ее причин. Нейтропения имеет место в 1—2 % случаев и часто сопровождается спленомегалией (синдром Фелти). Тромбоцитоз, повышение СОЭ и концентрации С-реактивного белка отражают активность заболевания. Имеет место невыраженная поликлональная гипергаммаглобулинемия. СОЭ повышена у 90 % больных в активной фазе; концентрация сывороточного комплемента — нормальная или повышенная.

Читайте также:  Лекарства при ревматоидном артрите

Исследование синовиальной жидкости необходимо при любых вновь возникших артритах или появлении внутрисуставного выпота с целью дифференциальной диагностики ревматоидного артрита и артритов другой природы (например, септических или микрокристаллических). При ревматоидном артрите в стадии острого воспаления сустава синовиальная жидкость мутная, желтого цвета, стерильная, с низкой вязкостью и содержанием лейкоцитов в диапазоне от 10 000 до 50 000 клеток/мкл; обычно преобладают полиморфноядерные нейтрофилы, но более 50 % клеток могут быть представлены лимфоцитами и другими мононуклеарами. В цитоплазме лейкоцитов обнаруживаются включения, что может быть выявлено при исследовании нативного препарата. Кристаллы отсутствуют.

Многие заболевания клинически схожи с ревматоидным артритом. У многих больных микрокристаллическими артритами отмечается соответствие критериям ревматоидного артрита; однако анализ синовиальной жидкости в данном случае позволяет уточнить диагноз. Присутствие кристаллов делает диагноз ревматоидного артрита маловероятным. Как и при ревматоидном артрите, при подагре, холестеринозе и амилоидозе могут наблюдаться поражения суставов и подкожные узелки; в таких случаях необходима аспирационная или эксцизионная биопсия узелков.

При системной красной волчанке, в отличие от ревматоидного артрита, имеются кожные поражения на открытых участках тела, подвергаемых инсоляции, выпадение волос, поражение слизистых рта и носа. Характерно отсутствие эрозий суставных поверхностей даже при длительнотекущих артритах, количество лейкоцитов в синовиальной жидкости составляет менее 2000 клеток/мкл (преимущественно мононуклеары), выявляются антитела к двуспиральной ДНК, поражение почек, низкие концентрации сывороточного комплемента. Артриты, подобные таковым при ревматоидном артрите, могут иметь место и при других заболеваниях соединительной ткани (например, полиартериите, склеродермии, дерматомиозите или полимиозите) либо могут отмечаться признаки нескольких заболеваний, что предполагает развитие смешанного заболевания соединительной ткани.

Суставы могут поражаться при саркоидозе, болезни Уиппла, множественном ретикулогистиоцитозе и других системных заболеваниях; в данном случае наличие специфических клинических признаков и биопсия ткани позволяют провести дифференциальную диагностику. В частности, при острой ревматической лихорадке поражение суставов носит мигрирующий характер и отмечается одновременно с нею, имеются указания на перенесенную ранее острую стрептококковую инфекцию (подтвержденные выделением культуры возбудителя или изменением титра антистрептолизина-О); напротив, при ревматоидном артрите проявления артрита обычно присоединяются к системным проявлениям позже.

Дифференциальная диагностика реактивных артритов возможна при наличии предшествующих проявлений со стороны желудочно-кишечного тракта или мочеполовой системы; кроме того, в данном случае отмечается асимметричное поражение суставов стопы, крестцово-подвздошных суставов и крупных суставов нижней конечности; а также развитие конъюнктивита, ирита, безболезненных изъязвлений слизистой щек, баланита или бленнорейной кератодермии на подошвах стоп и в других областях тела. Кроме того, часто отмечается повышение концентрации комплемента в сыворотке крови и суставной жидкости.

Псориатический артрит обычно асимметричен и редко ассоциируется с обнаружением ревматоидного фактора, но дифференциальная диагностика может быть сложной, особенно при отсутствии поражений кожи и ногтей. Однако в пользу данного диагноза свидетельствует вовлечение в процесс дистальных межфаланговых суставов и развитие тяжелого деструктивного артрита. Анкилозирующий спондилоартрит) можно дифференцировать от ревматоидного артрита на основании поражения суставов позвоночника и осевых суставов, по отсутствию подкожных узелков и ревматоидного фактора.

Для остеоартрита характерно отсутствие ревматоидных узелков, системных проявлений ревматоидного фактора; в синовиальной жидкости количество лейкоцитов не превышает 2000 клеток/мкл.

Ссылка на основную публикацию