Хроническая обструктивная болезнь легких

Хроническая обструктивная болезнь легких характеризуется наличием частично обратимой обструкции дыхательных путей, вызванной патологическим воспалительным ответом на воздействие токсинов, часто — сигаретного дыма. Дефицит альфа-1-антитрипсина и разнообразные профессиональные загрязнители — менее частые причины развития этой патологии у некурящих. С годами развивается симптоматика — продуктивный кашель и одышка; частыми признаками являются ослабление дыхания и хрипы. Тяжелые случаи могут осложняться снижением массы тела, пневмотораксом, правожелудочковой недостаточностью и дыхательной недостаточностью. Диагноз основывается на анамнезе, физикальном обследовании, рентгенографии грудной клетки и исследованиях функции легких. Лечение бронхолитическими средствами и глюкокортикоидами, при необходимости проводится кислородотерапия. Приблизительно 50 % пациентов умирают в течение 10 лет с момента установления диагноза.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) включает хронический обструктивный бронхит и эмфизему. Многие пациенты имеют признаки и симптомы обоих состояний.

Хронический обструктивный бронхит — хронический бронхит с обструкцией дыхательных путей. Хронический бронхит (также названный синдромом хронически повышенной секреции мокроты) определяется как продуктивный кашель, длящийся не менее 3 месяцев в течение 2 лет подряд. Хронический бронхит становится хроническим обструктивным бронхитом, если развиваются спирометрические признаки обструкции дыхательных путей. Хронический астматический бронхит — подобное, частично совпадающее состояние, характеризующееся хроническим продуктивным кашлем, хрипами и частично обратимой обструкцией дыхательных путей у курильщиков с анамнезом бронхиальной астмы. В некоторых случаях трудно отличить хронический обструктивный бронхит от астматического бронхита.

Эмфизема — это деструкция паренхимы легкого, приводящая к потере эластичности и разрушению альвеолярных перегородок и радиальному вытяжению дыхательных путей, которое увеличивает риск коллапса дыхательных путей. Гипервоздушность легких, ограничение дыхательного потока затрудняют прохождение воздуха. Воздушные пространства увеличиваются и могут, в конечном счете, превращаться в буллы.

Причины ХОБЛ

Курение сигарет — главный фактор риска в большинстве стран, хотя только приблизительно у 15 % курильщиков развивается клинически очевидная ХОБЛ; анамнез употребления 40 или более пачко-лет является особенно прогностическим. Дым от сжигания биологического топлива для домашнего приготовления пищи — важный этиологический фактор в слаборазвитых странах. Курильщики с существовавшей ранее реактивностью дыхательных путей (определяемой как увеличенная чувствительность к ингалируемому метахолина хлориду) даже в отсутствие клинической бронхиальной астмы имеют более высокий риск развития ХОБЛ, чем лица без этой патологии. Низкая масса тела, респираторные заболевания в детстве, пассивное курение, загрязнение воздуха и профессиональные загрязнители (например, минеральная или хлопковая пыль) или химикаты (например, кадмий) вносят свой вклад в риск ХОБЛ, но имеют небольшое значение по сравнению с курением сигарет.

Генетические факторы также имеют значение. Наиболее хорошо изученное генетическое нарушение — дефицит антитрипсина — является достоверной причиной развития эмфиземы у некурящих и влияет на восприимчивость к заболеванию у курильщиков. Полиморфизм генов микросомальной эпоксидной гидролазы, витамин D-связывающего белка, IL-1p и антагониста рецептора IL-1 ассоциируются с быстрым снижением объема форсированного выдоха в 1 с (ОФВ) в отобранных популяциях.

У генетически предрасположенных людей ингаляционные воздействия вызывают воспалительный ответ в дыхательных путях и альвеолах, что приводит к развитию заболевания. Предполагается, что процесс идет за счет повышения протеазной активности и снижения антипротеазной. При нормальном процессе восстановления ткани протеазы легкого — эластаза нейтрофилов, тканевые металлопротеиназы и катепсины, разрушают эластин и соединительную ткань. Их активность уравновешивается антипротеазами — -антитрипсином, ингибитором секреторной лейкопротеиназы, вырабатываемым эпителием дыхательных путей, элафином и тканевым ингибитором матриксных металлопротеиназ. У пациентов с ХОБЛ активизированные нейтрофилы и другие клетки воспаления выделяют протеазы в процессе воспаления; протеазная активность превышает антипротеазную активность, и в результате происходит деструкция ткани и повышенная секреция слизи. Активация нейтрофилов и макрофагов также приводит к накоплению свободных радикалов, супероксидных анионов и пероксида водорода, которые ингибируют антипротеазы и вызывают бронхоспазм, отек слизистой оболочки и повышенную секрецию слизи. Как и инфекция, определенную роль в патогенезе играют нейтрофилиндуцированное окислительное повреждение, высвобождение профиброзных нейропептидов (например, бомбезина) и снижение выработки фактора роста сосудистого эндотелия.

Читайте также:  Диагностика ХОБЛ

Бактерии, особенно Haemophilus influenzae, колонизируют в норме стерильные нижние дыхательные пути приблизительно у 30 % пациентов с активной ХОБЛ. У более тяжело больных пациентов (например, после предшествующих госпитализаций) часто выделяется синегнойная палочка. Некоторые эксперты предполагают, что курение и обструкция дыхательных путей приводят к сниженному клиренсу слизи в нижних дыхательных путях, что предрасполагает к инфекции. Повторные инфекции приводят к усилению воспалительного ответа, что ускоряет прогрессирование заболевания. Однако неочевидно, что длительное использование антибиотиков замедляет прогрессирование ХОБЛ у восприимчивых курильщиков.

Кардинальная патофизиологическая особенность ХОБЛ — ограничение потока воздуха, вызванное эмфиземой и/или обструкцией дыхательных путей вследствие повышенной секреции слизи, задержки мокроты и/или бронхоспазма. Увеличенная резистентность дыхательных путей увеличивает работу дыхания, как и гиперинфляция легких. Увеличенная дыхательная работа может привести к альвеолярной гиповентиляции с гипоксией и гиперкапнией, хотя гипоксия также вызвана вентиляционно/перфузионным (В/П) несоответствием. У некоторых пациентов с запущенным заболеванием развивается хроническая гипоксемия и гиперкапния. Хроническая гипоксемия увеличивает легочный сосудистый тонус, который, если он имеет диффузный характер, вызывает легочную гипертензию и легочное сердце. Назначение кислорода в этом случае может ухудшить гиперкапнию у некоторых пациентов путем снижения гипоксического дыхательного ответа, что приводит к альвеолярной гиповентиляции.

Гистологические изменения включают перибронхиолярные воспалительные инфильтраты, гипертрофию гладких мышц бронхов и нарушение воздушного пространства из-за потери альвеолярных структур и септальной деструкции. Увеличенные альвеолярные пространства иногда объединяются в буллу, определяемую как воздушное пространство более 1 см в диаметре. Булла может быть полностью пустой или включать участки ткани легкого, пересекая их в зонах сильно развитой эмфиземы; буллы иногда занимают всю половину грудной клетки.

Симптомы и проявления ХОБЛ

Для развития и прогрессирования ХОБЛ необходимы годы. Продуктивный кашель обычно является первым признаком у больных в возрасте 40-50 лет, которые курили более 20 сигарет в день в течение более 20 лет. Одышка, которая является прогрессирующей, постоянной, экспираторной или ухудшается во время инфекций дыхательных путей, в конечном счете появляется к тому времени, когда пациенты достигают возраста старше 50 лет. Симптомы обычно прогрессируют быстро у больных, продолжающих курить и подвергающихся в течение жизни более высокой экспозиции табаку. На более поздних стадиях заболевания появляется головная боль в утренние часы, которая свидетельствует о ночной гиперкапнии или гипоксемии.

При ХОБЛ периодически возникают острые ухудшения состояния, проявляющиеся усилением симптомов. Определенную причину любого обострения практически всегда невозможно выявить, но обострения часто приписываются вирусным ОРИ или острому бактериальному бронхиту. По мере прогрессирования ХОБЛ обострения имеют тенденцию к учащению (в среднем три эпизода в год). Пациенты, перенесшие обострение, вероятно, будут иметь повторные эпизоды обострений.

Симптомы включают хрипы, повышенная воздушность легких проявляется ослаблением сердечных и дыхательных звуков, увеличением переднезаднего размера грудной клетки (бочкообразная грудная клетка). Пациенты с ранней эмфиземой худеют и испытывают мышечную слабость из-за неподвижности; гипоксию; происходит высвобождение системных воспалительных медиаторов, таких как фактор некроза опухоли (ФНО)-а; повышается интенсивность обмена веществ. Симптомы запущенного заболевания включают дыхание с втянутыми губами, присоединение вспомогательных мышц с парадоксальным втяжением нижних межреберных промежутков (симптом Хувера) и цианоз. Симптомы легочного сердца включают набухание вен шеи; расщепление второго сердечного тона с подчеркнутым легочным компонентом; шум трикуспидальной недостаточности и периферические отеки. Выбухание правого желудочка наблюдается редко при ХОБЛ из-за гипервентилируемых легких.

Спонтанный пневмоторакс также часто встречается в результате разрыва буллы и подозревается у любого пациента с ХОБЛ, легочный статус которого резко ухудшается.

Системные заболевания, которые могут иметь компонент эмфиземы и/или бронхиальной обструкции, имитирующие наличие ХОБЛ, включают ВИЧ-инфекцию, саркоидоз, синдром Шегрена, облитерирующий бронхиолит, лимфангиолейомиоматоз и эозинофильную гранулему.

Ссылка на основную публикацию