Инфекционный артрит

Острый инфекционный артрит — это инфекционное поражение сустава, развивающееся в течение нескольких часов или дней. Инфекционный агент располагается в синовиальной оболочке и близлежащих тканях, у молодых это обычно Neisseria gonorrhoeae. Тем не менее могут развиваться негонококковые поражения суставов, приводящие к их быстрому разрушению. Симптомы поражения — внезапный приступ болей, внутрисуставной выпот, ограничение как активных, так и пассивных движений, обычно в одном суставе. Диагноз требует исследования синовиальной жидкости и выделения чистой культуры возбудителя. Лечение предполагает внутривенное введение антибиотиков и дренирование сустава.

Острый инфекционный артрит часто развивается у детей. При этом около 50 % детей, страдающих инфекциями суставов, в возрасте менее 3 лет. Эффективным средством профилактики является вакцинация детей против Hemophilus influenzae и Streptococcus pneumoniae.

Риск повышается у больных с ревматоидным артритом, улиц с предшествующими внутрисуставными инфекциями в анамнезе, у людей, использующих внутривенные наркотики, а также у перенесших эндопротезирование суставов. Особенно велик риск заболевания у больных ревматоидным артритом (распространенность — 0,3—3,0 %; частота в течение года — 0,5 %). У большинства детей, страдающих заболеванием, не отмечается факторов риска.

Этиология

Микроорганизмы попадают в сустав прямым путем (при хирургическом вмешательстве, внутрисуставном введении лекарственных средств, травме), при распространении инфекции из прилегающих областей (например, очагов остеомиелита, абсцессов мягких тканей, инфицированных ран), но возможен и гематогенный занос возбудителя из удаленных очагов инфекции.

У взрослых самой частой причиной являются бактерии, которые можно подразделить на гонококковые и негонококковые. Neisseria gonorrhoeae — наиболее частая причина заболевания у молодых людей, в результате ее гематогенного распространения с инфицированных слизистых (шейки матки, уретры, прямой кишки, глотки).

Патофизиология

Патогенные микроорганизмы размножаются в синовиальной жидкости и клетках синовии. Некоторые бактерии продуцируют факторы вирулентности (адгезины), обеспечивающие пенетрацию бактерий, их рост и инфицирование суставных тканей. Другие бактериальные продукты (например, эндотоксины грамотрицательных микроорганизмов, фрагменты клеточной стенки, экзотоксины грамположительных микроорганизмов, иммунные комплексы, образованные бактериальными антигенами и антителами хозяина) усиливают воспалительную реакцию.

Полиморфноядерные лейкоциты мигрируют в сустав и обеспечивают фагоцитоз микроорганизмов. Этот процесс сопровождается аутолизом полиморфно-ядерных клеток с высвобождением лизосомальных ферментов, повреждающих синовию, связки и хрящ. Таким образом, эти клетки играют двоякую роль: и защитную, и повреждающую. Суставной хрящ может разрушаться за несколько часов или дней. Кроме того, воспалительный синовит может персистировать даже после эрадикации микроорганизмов антибиотиками. Персистенция микробных антигенов может повреждать хрящ, вызывая, совместно с адъювантным эффектом бактериальных компонентов, иммуноопосредованные, «асептические», хронические воспалительные синовиты.

Симптомы острого инфекционного артрита

В течение нескольких часов или дней у больных развиваются острая боль и ограничение активных и пассивных движений. При осмотре сустав горячий, болезненный и припухший, с наличием выпота. Системные симптомы могут отсутствовать. У детей и подростков могут обнаруживаться неспособность к самостоятельным движениям пораженной конечности (псевдопаралич), раздражительность, нарушение питания; температура тела может быть как нормальной, так и субфебрильной, и высокой.

Гонококковые артриты часто вызывают деструктивный кожно-суставно-теносиновиальный   синдром,   классическими проявлениями которого являются повышение температуры тела (в течение 5—7 дней); потрясающие ознобы; множественные поражения (петехии, папулы, пустулы, геморрагические везикулы или буллы, некротические поражения) на слизистых и коже туловища, кистей и нижних конечностей; мигрирующие артралгии, артриты, теносиновииты; поражаются один, два или несколько суставов, чаще — мелкие суставы кистей, запястий, локтевой, коленный, голеностопный, реже — суставы осевого скелета. Симптомы первичной инфекции слизистых (уретрита, цервицита) могут отсутствовать.

Негонококковые бактериальные артриты характеризуются острой болью, значительно усиливающейся при движениях или пальпации. Большинство пораженных суставов отечны, горячи на ощупь, гиперемированы. Более чем у 50 % больных температура тела нормальная или повышается до субфебрильных цифр; у 20 % развиваются потрясающие ознобы. Поражение суставов грамотрицательной флорой развивается медленно, в отличие от стафилококкового артрита, носящего молниеносный характер. У 80 % взрослых пациентов при негонококковых артритах поражается один сустав, чаще всего — коленный, тазобедренный, плечевой, лучезапястный, голеностопный и локтевой. У детей более чем в 90 % случаев развивается моноартрит коленного (39 %), тазобедренного (26 %) или голеностопного (13 %) сустава. Инфекционные полиартриты чаще встречаются у пациентов, получающих иммуно-супрессанты или страдающих хроническими заболеваниями суставов (например, ревматоидным артритом или остеоартрозом). Улиц, использующих внутривенные наркотики, часто поражаются суставы осевого скелета (например, грудиноключичный, тазобедренный, плечевой, межпозвонковые, крестцово-подвздошные, лобковый симфиз, костохондральные сочленения).

Симптомы инфекций, развившихся после укусов человека, собак или кошек, появляются в течение 48 часов. При укусах крыс в течение 2—10 дней развиваются лихорадка, кожные высыпания, боли в суставах или артрит с региональной лимфаденопатией.

При вирусных инфекционных артритах клинические симптомы сходны с негонококковыми бактериальными артритами, однако более часто, чем бактериальные, возникают полиартриты.

Артриты, вызванные Borrelia burgdorferi, могут сопровождаться другими проявлениями лаймской болезни и поражать один или несколько суставов.

Диагностика

Инфекционный артрит должен быть заподозрен у больных с острым моноартритом, а также при наличии комбинации других признаков данной патологии (например, мигрирующего полиартрита, теносиновиитов, кожных поражений, характерных для диссеминированной гонококковой инфекции; мигрирующей эритемы, лаймской болезни). Необходима настороженность в отношении возможной инфекции, даже при наличии незначительных клинических проявлений у больных, имеющих факторы риска (РА, искусственные суставы, внесуставные инфекции, способные распространиться в сустав, например генитальные гонококковые инфекции, бактериемия, любая анаэробная инфекция).

При малейшем подозрении на острый инфекционный артрит необходимо выполнение артроцентеза с исследованием синовиальной жидкости и ее посевом на питательную среду, рентгенографии и исследований крови.

Результат исследования синовиальной жидкости лежит в основе диагноза. Синовиальная жидкость оценивается макроскопически, проводится определение содержания общего количества лейкоцитов и их отдельных субпопуляций, исследуется после окрашивания по Граму, проводится посев на питательные среды для выделения аэробной и анаэробной культуры возбудителя. Наличие кристаллов солей не исключает инфекционного артрита. Неприятный запах синовиальной жидкости подразумевает наличие анаэробной инфекции. Синовиальная жидкость из воспаленного сустава обычно содержит значительные количества лейкоцитов, более 20 000 в мкл (часто >100 000 в 1 мкл), среди них более 95 % нейтрофилов. При негонококковых артритах лейкоцитов обычно больше, чем при гонококковых. Количество лейкоцитов обычно ниже в начале заболевания и снижается в процессе лечения. У больных с бактериальными артритами исследование синовиальной жидкости после окрашивания по Граму позволяет выявить микроорганизмы, чаще стафилококки, в 50—75 % случаев. Данный метод верифицирует диагноз, однако выделение культуры — более точный метод. В некоторых случаях исследование синовиальной жидкости не позволяет дифференцировать инфекционный и другие виды воспалительных артритов. В этом случае следует предполагать инфекционный артрит до тех пор, пока не будут получены данные посева.

Рентгенологическое исследование обычно неинформативно, за исключением тех случаев, когда необходимо исключить другие заболевания (например, переломы, хондрокальциноз). На ранних стадиях острые бактериальные артриты обычно ограничиваются отеком мягких тканей и признаками синовиального выпота. Спустя 10—14 дней при отсутствии адекватного лечения бактериального артрита могут выявляться деструктивные изменения — сужение суставной щели (свидетельствующее о деструкции хряща), эрозии или очаги субхондрального остеомиелита. Визуализирующиеся в полости сустава пузырьки газа указывают на инфекцию, вызванную Escherichia coli или анаэробами.

Читайте также:  Степени ревматоидного артрита и прогноз

МРТ показана в том случае, если сустав недоступен для осмотра и аспирации жидкости (например, осевой сустав). При МРТ или ультразвуковом исследовании можно уточнить локализацию выпота или абсцессов, которые затем могут быть подвергнуты диагностической и лечебной аспирации. МРТ позволяет рано заподозрить присоединившийся остеомиелит. При инфекционных артритах остеосцинтиграфия может дать ложноотрицательные результаты. Кроме того, поскольку повышенное накопление изотопа связано с усилением кровотока в воспаленной синовиальной оболочке и свидетельствует об активном метаболизме в костной ткани, возможны также ложноположительные результаты данного исследования при неинфекционных воспалительных артритах.

Обычно проводят забор крови для получения гемокультуры, выполнения клинического анализа и оценки СОЭ (или концентрации С-реактивного белка). Тем не менее нормальные результаты этих исследований не исключают наличия инфекции.

При наличии подозрений на гонококковый артрит образцы крови и синовиальной жидкости должны быть немедленно посеяны на неселективный шоколадный агар, а образцы отделяемого из уретры, шейки матки, прямой кишки и глотки — на селективную среду Тайера—Мартина. Также необходимо предпринять попытку выделения культуры хлам и дий. Гемокультура бывает положительной в 60—75 % случаев в течение первой недели и иногда может быть единственным способом идентификации микроорганизма; следует обратить внимание на то, что в ранней фазе теносиновиитов выделение культуры возбудителя из суставной жидкости обычно не удается. Культуры гнойной синовиальной жидкости обычно положительны, кроме того, культура отделяемого из кожных поражений также может быть положительна. Если клиническая картина позволяет заподозрить диссеминацию гонококковой инфекции, следует предполагать гонококковую природу заболевания даже при отсутствии положительных культур.

Прогноз и лечение

Острый бактериальный негонококковый артрит может привести к деструкции сустава в течение нескольких часов или дней. Гонококковые артриты протекают более благоприятно. Наличие факторов риска ухудшает прогноз заболевания. У больных ревматоидным артритом функциональные исходы особенно неблагоприятны, летальность у них выше.

Лечение включает внутривенное введение антибиотиков, при острых негонококковых бактериальных артритах с наличием выпота показано удаление гноя из пораженного сустава. Первоначальный выбор антибиотика основан на воздействии его на наиболее вероятных патогенов. В дальнейшем выбор антибиотика основывается на результатах культивирования микроорганизмов и их чувствительности к антибиотикам.

При гонококковых артритах назначается цефтриаксон (внутривенно 1 г 1 раз в сутки) до исчезновения клинических проявлений в течение минимум 24 часов; затем продолжают лечение ципрофлоксацином (перорально 500 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней). Может потребоваться дренирование полости сустава и удаление некротизированных тканей. При наличии генитальной коинфекции С. trachomatis лечение обычно проводится доксициклином (100 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней); обычно одновременно проводят лечение половых партнеров пациента.

При подозрении на наличие негонококкового артрита, вызванного грамположительной флорой, проводится следующее лечение: полусинтетические пенициллины (например, нафциллин 2 г внутривенно каждые 4 часа), цефалоспорины (например, цефтриаксон 1 г внутривенно

1 раз в сутки), ванкомицин (1 г внутривенно каждые 12 часов при высокой частоте выделения метициллинрезистентных штаммов, например S. aureus), клиндамицин (600—900 мг внутривенно каждые 8 часов). При подозрении на наличие инфекций, вызванных грамотрицательной бактериальной флорой, эмпирическая антибиотикотерапия проводится парентеральными цефалоспоринами третьего поколения, при тяжелой инфекции — аминогликозидами.

Парентеральную антибиотикотерапию продолжают до наступления явного клинического улучшения (обычно в течение 2 недель), затем назначают высокие дозы пероральных антибиотиков в течение последующих 2—6 недель, в зависимости от ответа на лечение. Инфекции, вызванные стрептококками и бактериями рода Haemophilus, требуют после завершения внутривенного курса антибиотиков пероральной антибиотикотерапии в течение приблизительно 2 недель. При стафилококковых инфекциях, особенно у пациентов, имевших артриты ранее, антибиотикотерапия проводится в течение минимум 3 недель, часто — 6 или более недель. Помимо антибиотикотерапии, негонококковые бактериальные артриты требуют постоянной аспирации гноя из сустава с периодичностью минимум один раз в сутки или установки постоянного микроирригатора, выполнения артроскопического лаважа или артротомии. При остром бактериальном артрите необходима иммобилизация сустава в течение нескольких первых дней, что проводится с целью уменьшения выраженности болевого синдрома, с последующим проведением, по мере переносимости, лечебной физкультуры для снижения риска развития контрактур и сохранения мышечной силы.

Хронический инфекционный артрит

Хронический инфекционный артрит развивается в течение нескольких недель и обычно вызывается микобактериями, грибами или маловирулентными бактериями.

Хронический инфекционный артрит составляет около 5 % всех инфекционных артритов, наиболее часто развивается у больных с ревматоидным артритом, ВИЧ-инфекцией, у пациентов со сниженным иммунитетом, а также перенесших эндопротезирование суставов (см. ниже); тем не менее он может развиваться и у здоровых лиц. Артриты при лаймской болезни имеют острое течение, но могут принимать и хроническое течение. Необычные оппортунистические инфекции могут встречаться у ВИЧ-инфицированных больных. При хронических инфекционных артритах клетки синовиальной оболочки начинают пролиферировать и разрушать суставной хрящ и субхондральные участки кости.

Ход болезни — обычно вялотекущий, с постепенным нарастанием отека, повышением местной температуры, минимальной гиперемией кожи над суставом или без нее, болезненностью. Поражен обычно один сустав. Длительное течение и отсутствие эффекта антибактериальной терапии предполагает микобактериальную или грибковую природу процесса.

Необходимо, наряду с рутинными исследованиями, постараться получить культуру грибкового или микобактериального возбудителя. Рентгенография позволяет дифференцировать хронический артрит от острого, поскольку в первом случае отсутствие изменений суставной щели сохраняется дольше и могут развиваться краевые эрозии и остеосклероз. Микобактериальные и грибковые артриты требуют длительного лечения, назначаемого по результатам чувствительности возбудителя.

Инфекционный артрит искусственных суставов

Искусственные суставы являются фактором риска развития острой и хронической инфекции, что может приводить к повышению летальности.

Частота инфицирования искусственных суставов выше. Этот связано с интраоперационным заносом микроорганизмов в сустав или послеоперационной бактериемией в результате инфекций кожных покровов, пневмонии, стоматологических процедур, инвазивных манипуляций, инфекций мочеполовой системы и, возможно, падений. У двух третей больных заболевание развивается в течение первого года после оперативного вмешательства. Если оно развивается в течение первых нескольких месяцев после операции, Staphylococcus aureus является его причиной в 50 % случаев, смешанная флора — в 35 %, грамотрицательные микроорганизмы — в 10 %, анаэробы — в 15 %.

Приблизительно у 25 % больных в анамнезе имеются указания на предшествующие в течение 2 недель падения, у 20 % — хирургические вмешательства. У некоторых больных послеоперационная рана заживает, пациент чувствует себя удовлетворительно на протяжении многих месяцев, а затем появляется боль в покое и при нагрузке. Кроме того, возможны нарушение функции протеза, боль, отек, ограничение движений; температура тела может быть нормальной. Не исключено развитие сепсиса, который повышает риск осложнений и летальность.

Лечение — длительное. Больным, имеющим противопоказания к выполнению хирургического вмешательства, необходимо назначение длительной антибиотикотерапии; показаны эксцизионная артропластика в комбинации с артродезом или без него (при неконтролируемой инфекции или выраженном разрушении кости); артротомия с удалением протеза и тщательным удалением остатков цемента, абсцессов и некротических тканей с последующей длительной антибиотикотерапией; немедленная или отсроченная (в течение от 1 до 3 месяцев) имплантация нового эндопротеза с использованием цемента, импрегнированного антибиотиком. Однако новые инфекции развиваются в 38 % случаев после установки нового эндопротеза, вне зависимости от того, немедленно или отсроченно она производилась.

Ссылка на основную публикацию