Инфекционный эндокардит

Инфекционный эндокардит — инфекционное поражение эндокарда, обычно бактериальное (чаще стрептококковая и стафилококковая) или грибковое. Оно приводит к появлению лихорадки, шумов в сердце, петехий, анемии, эмболическим эпизодам и вегетации на эндокарде. Вегетации могут привести к недостаточности клапанов или обструкции, абсцессу миокарда, микотической аневризме. Для диагностики необходимо выявление микроорганизмов в крови и (обычно) эхокардиография. Лечение состоит из длительной антимикробной терапии и (иногда) хирургических методов.

Эндокардит может развиваться в любом возрасте. Мужчины страдают в 2 раза чаще. Лица с иммунодефицитом и наркоманы, вводящие наркотики внутривенно, составляют группу самого высокого риска.

В норме сердце относительно устойчиво к инфекциям. Бактериям и грибам трудно прикрепиться к поверхности эндокарда, так как этому препятствует постоянный ток крови. Для развития эндокардита необходимо два фактора: предрасполагающие изменения эндокарда и наличие микроорганизмов в крови (бактериемия). Иногда массивная бактериемия и/или особенно патогенные микроорганизмы вызывают эндокардит интактных клапанов.

Симптомы заболевания

Подострый инфекционный эндокардит

Первоначально симптомы неопределенны: умеренная лихорадка (< 39 °С), ночные поты, быстрая утомляемость, недомогание и потеря массы тела. Могут появляться симптомы простуды и артралгии. Проявления клапанной недостаточности могут быть первой находкой. Изначально до 15 % больных имеют лихорадку или шум, но в конечном счете почти у всех появляются оба признака. Данные физикального обследования могут быть нормальным или включать бледность, лихорадку, изменения существующего ранее шума или развитие нового шума регургитации и тахикардии.

Эмболия в сетчатку может приводить к появлению круглых или овальных геморрагических поражений сетчатки с маленьким белым центром (пятна Рота). Кожные проявления включают петехии (на верхней части туловища, конъюнктиве, слизистых оболочках и дистальных отделах конечностей), болезненные эритематозные подкожные узелки на пальцах (узелки Ослера), ненапряженные геморрагические макулы на ладонях или подошвах (симптом Джейнуэя) и кровоизлияния под ногти. Приблизительно 35 % больных имеют поражения ЦНС, включая транзиторные ишемические приступы, инсульт, токсическую энцефалопатию и (при разрыве микотической аневризмы ЦНС) мозговой абсцесс и субарахноидальное кровотечение. Почечные эмболии могут вызывать боль одной половины туловища и иногда макрогематурию. Селезеночные эмболы способны сопровождаться болью в верхнем левом квадранте живота. Длительно существующая инфекция может вызвать спленомегалию или утолщение концевых фаланг пальцев рук и ног.

Острый инфекционный эндокардит и эндокардит протезированных клапанов

Симптомы похожи на подострый инфекционный эндокардит, но течение более быстрое. Лихорадка почти всегда присутствует изначально, создается впечатление тяжелой интоксикации, иногда развивается септический шок. Шум в сердце присутствует изначально приблизительно у 50-80 % больных, а в конечном счете — более чем у 90 %. Иногда развивается гнойный менингит.

Правосторонний эндокардит

Септические легочные эмболы могут вызвать кашель, плевритическую боль в груди и иногда кровохарканье. При трикуспидальной недостаточности типичен шум регургитации крови.

Диагностика заболевания

Поскольку симптомы бывают неспецифичными, сильно изменяются и могут развиться незаметно, при диагностике необходима высокая степень настороженности. Эндокардит следует заподозрить у больных с лихорадкой без очевидных источников инфекции, особенно если присутствует шум в сердце. Подозрение на эндокардит должно быть очень высоким, если бактериологическое исследование крови положительно у больного, имеющего в анамнезе поражения сердечных клапанов, перенесшего недавно инвазивные процедуры или вводящего внутривенно наркотики. Больным с зарегистрированной бактериемией показано неоднократное полное обследование для выявления новых клапанных шумов и симптомов эмболии.

При подозрении на эндокардит проводят 3-кратное бактериологическое исследование крови (20 мл — на каждое исследование) в течение 24 ч (если предполагается ОИЭ, две культуры получают в течение первых 1-2 ч). Если исследованию не предшествовала антибиотикотерапия, при эндокардите все три бактериологических исследования крови обычно положительны, потому что бактериемия непрерывна; по крайней мере одна культура положительна в 99 %. Если исследованию предшествовала антимикробная терапия, бактериологическое исследование крови может быть как положительными, так и отрицательными.

Читайте также:  Бактериальный эндокардит (септический)

Выполняют эхокардиографию, обычно трансторакальную (ТТЭ), а не чреспищеводную (ЧПЭ). Хотя ЧПЭ несколько более точна, она инвазивна и более дорогостояща. ЧПЭ применяют в следующих случаях:

  • подозрение на эндокардит у больного с протезированными клапанами;
  • ситуация, когда ТТЭ не имеет диагностической ценности;
  • диагноз инфекционного эндокардита был установлен клинически.

Кроме положительных посевов крови, нет никаких специфичных лабораторных исследований.

Лечение инфекционного эндокардита

Лечение состоит из длительного курса антимикробной терапии. Хирургическое вмешательство может понадобиться при осложнениях, нарушающих биомеханику клапанного аппарата, или устойчивых микроорганизмах. Как правило, антибиотики назначаются внутривенно. Поскольку длительность терапии составляет 2-8 недель, внутривенные инъекции часто выполняют в амбулаторных условиях.

Активно устраняют любые источники бактериемии: проводят хирургическое иссечение некротизированных тканей, дренирование абсцессов, удаление чужеродных материалов и инфицированных устройств. Внутривенные катетеры (особенно центральные венозные) необходимо заменить. Если эндокардит развился у больного с недавно установленным центральным венозным катетером, его нужно удалить. Микроорганизмы, присутствующие на катетерах и других устройствах, скорее всего, не будут отвечать на антимикробную терапию, что приводит к неэффективности лечения или рецидиву. Если непрерывные инфузии используются вместо дробного болюсного введения препаратов, перерыв между такими инфузиями не должен быть слишком продолжительным.

Режимы антибиотикотерапии Препараты и дозы зависят от микроорганизма и его устойчивости к антимикробной терапии. Начальное лечение до идентификации микроорганизма проводят антибиотиком широкого спектра действия, чтобы охватить все вероятные возбудители заболевания. Как правило, больные с нативными клапанами, не вводящие внутривенно наркотики, получают ампициллин по 500 мг/ч непрерывным внутривенным введением плюс нафциллин 2 г внутривенно каждые 4 часа плюс гентамицин по 1 мг/кг внутривенно каждые 8 часов. Больным с протезированными клапанами назначают ванкомицин по 15 мг/кг внутривенно каждые 12 часов плюс гентамицин по 1 мг/кг каждые 8 часов плюс рифампицин по 300 мг внутрь каждые 8 часов. Лица, вводящие внутривенно наркотики, получают нафциллин по 2 г внутривенно каждые 4 ч. При всех режимах больные с аллергией на препараты пенициллинового ряда нуждаются в их замене на ванкомицин по 15 мг/кг внутривенно каждые 12 часов.

Лица, вводящие наркотики внутривенно, часто не имеют приверженности к лечению, продолжают принимать наркотики и имеют тенденцию быстро покидать стационар. Таким больным можно назначить короткий курс лечения с использованием внутривенного введения лекарственных средств или (менее предпочтительно) препаратов для приема внутрь. При правостороннем эндокардите, вызванном чувствительным к метициллину золотистым стафилококком, эффективен нафциллин в дозе 2 г внутривенно каждые 4 ч плюс гентамицин по 1 мг/кг внутривенно каждые 8 ч в течение 2 недель, как и прием ципрофлоксацина внутрь по 750 мг 2 раза в день плюс рифампицин внутрь по 300 мг 2 раза в день.

Реакция на лечение

После стартовой терапии больные с восприимчивым к пенициллинам стрептококковым эндокардитом обычно чувствуют себя лучше, и лихорадка уменьшается в течение 3-7 дней. Лихорадка может сохраняться по другим, не имеющим отношения к инфекции, причинам (например, из-за лекарственной аллергии, флебита, образования инфаркта вследствие эмболии). Больные со стафилококковым эндокардитом обычно медленнее отвечают на лечение.

Рецидив в большинстве случаев происходит в течение 4 недель. Иногда эффективна повторная антибиотикотерапия, в других случаях необходимо хирургическое лечение. У больных без протезированных клапанов возобновление эндокардита через 6 недель обычно бывает результатом новой инфекции, а не рецидива. Даже после успешной антимикробной терапии стерильные эмболии и разрывы клапана могут встречаться в течение 1 года.

Ссылка на основную публикацию