Экзогенный аллергический альвеолит

Экзогенный аллергический альвеолит (пневмонит гиперчувствительности) представляет собой синдром, вызванный сенсибилизацией и последующей гиперчувствительностью к экзогенному (часто профессиональному) антигену и проявляющийся кашлем, одышкой и недомоганием. Существуют острые, подострые и хронические формы; все характеризуются острым интерстициальным воспалением и развитием гранулем и фиброза при длительной экспозиции. Диагностика проводится путем анализа данных анамнеза, физикального обследования, результатов лучевых исследований, бронхоальвеолярного лаважа и гистологического исследования биопсийного материала. Назначается краткосрочное лечение глюкокортикоидами; впоследствии необходимо прекращение контакта с антигеном.

Причины экзогенного аллергического альвеолита

Более чем 300 антигенов были идентифицированы как способные вызывать экзогенный аллергический альвеолит, хотя на восемь из них приходится приблизительно 75 % случаев. Антигены обычно классифицируются по типу и профессиональной принадлежности; легкое фермера, вызванное ингаляцией пыли сена, содержащей термофильные актиномицеты, является классическим примером данной патологии. Существенной сходство наблюдается между экзогенным аллергическим альвеолитом и хроническим бронхитом у фермеров, у которых хронический бронхит встречается намного чаще, развивается независимо от курения и связан с выделениями термофильных актиномицетов. Клинические проявления данного состояния и результаты диагностических исследований аналогичны таковым при пневмоните гиперчувствительности.

Заболевание, вероятно, представляет собой реакцию гиперчувствительности IV типа, при которой повторный контакт с антигеном у людей, имеющих наследственную предрасположенность, приводит к острому нейтрофильному и мононуклеарному альвеолиту, сопровождаемому интерстициальной инфильтрацией лимфоцитами и гранулематозной реакцией. При длительном контакте развивается фиброз с облитерацией бронхиол.

Циркулирующие преципитины (антитела к антигену), по-видимому, не играют первичной этиологической роли, и наличие аллергических заболеваний в анамнезе (бронхиальной астмы или сезонных аллергий) не является предрасполагающим фактором. Курение, вероятно, задерживает или предотвращает развитие заболевания, возможно, вследствие снижения иммунного ответа легкого на вдыхаемые антигены. Однако курение может усилить заболевание, которое уже имеется.

Экзогенный аллергический альвеолит нужно дифференцировать со схожими клинически состояниями, имеющими другой патогенез. Токсический синдром органической пыли (легочный микотоксикоз, зерновая лихорадка), например, это синдром, проявляющийся повышением температуры тела, ознобом, миалгией и одышкой, не требующий предшествующей сенсибилизации и, как считается, вызванный ингаляцией микотоксинов или других загрязнителей органической пыли. Болезнь укладчика силоса может привести к дыхательной недостаточности, острому респираторному дистресссиндрому (ОРДС) и облитерирующему бронхиолиту или бронхиту, но вызвана ингаляцией токсичных оксидов азота, выделяющихся из свежеферментированной кукурузы или силосованной люцерны. Профессиональная астма вызывает развитие одышки у лиц, предварительно сенсибилизированных к вдыхаемому антигену, но другие проявления, в частности наличие обструкции дыхательных путей, их эозинофильной инфильтрации и различия триггерных антигенов, позволяют дифференцировать ее от экзогенного аллергического альвеолита.

Симптомы экзогенного аллергического альвеолита

Клинические проявления экзогенного аллергического альвеолита зависят от того, является ли начало острым, подострым или хроническим. Только у незначительной части подвергшихся воздействию лиц развиваются характерные симптомы заболевания, и в большинстве случаев это происходит только в течение от нескольких недель до нескольких месяцев после начала воздействия и сенсибилизации.

Острое начало заболевания встречается у предварительно сенсибилизированных лиц при остром интенсивном воздействии антигена и проявляется повышением температуры тела, ознобом, кашлем, стеснением в грудной клетке и одышкой, развивающимися в течение от 4 до 8 ч после контакта с аллергеном. Также могут присутствовать анорексия, тошнота и рвота. При физикальном обследовании выявляются тахипноэ, диффузные мелко- или среднепузырчатые инспираторные хрипы и, почти во всех случаях, — отсутствие шумного дыхания.

Хронический вариант встречается у лиц, имеющих хронический контакт с антигеном низкой концентрации (например, у владельцев птиц) и проявляется в виде прогрессирующей в течение от месяцев до лет одышки при физической нагрузке, продуктивного кашля, недомогания и снижения массы тела. При физикальном обследовании значительных изменений не определяется; утолщение концевых фаланг пальцев встречается нечасто, лихорадка отсутствует. В выраженных случаях фиброз легких приводит к развитию проявлений правожелудочковой и/или дыхательной недостаточности.

Подострый вариант заболевания является промежуточным между острым и хроническим вариантами и проявляется либо кашлем, одышкой, недомоганием и анорексией, развивающимися в течение от нескольких дней до нескольких недель, либо обострением хронических симптомов.

Прогноз, лечение и профилактика экзогенного аллергического альвеолита

Патологические изменения полностью обратимы, если заболевание обнаружено рано и устранено воздействие антигена. Острое заболевание разрешается самопроизвольно при удалении антигена; симптомы обычно уменьшаются в течение нескольких часов. Хроническое заболевание имеет менее благоприятный прогноз: развитие фиброза делает заболевание необратимым, хотя при прекращении контакта с повреждающим агентом наступает его стабилизация.

Лечение острого или подострого пневмонита гиперчувствительности проводится с использованием глюкокортикоидов, обычно преднизолона (60 мг 1 раз в сутки в течение от 1 до 2 недель; затем доза постепенно снижается до 20 мг 1 раз в сутки в течение следующих от 2 до 4 недель; далее производят снижение дозы на 2,5 мг в неделю до полной отмены препарата). Этот режим позволяет купировать начальные проявления заболевания, но, вероятно, не влияет на отдаленные результаты.

Самым важным компонентом длительного лечения является предотвращение контакта с антигеном. Однако полное изменение образа жизни и работы редко возможно в реальных условиях, особенно у фермеров и других рабочих. В этом случае применяются меры по снижению запыленности (например, предварительное увлажнение компоста перед работой с ним), использование воздушных фильтров и защитных масок. Фунгициды могут использоваться для предотвращения размножения антигенпродуцирующих микроорганизмов (например, в сене или сахарной свекле), но отдаленная безопасность этого подхода не доказана. Тщательная очистка увлажняющих систем вентиляции, удаление сырых ковров и поддержание низкой влажности также эффективны в некоторых случаях. Пациентам необходимо разъяснить, однако, что эти меры могут не дать эффекта при продолжении контакта с антигеном.

Ссылка на основную публикацию