Костная болезнь Педжета

Болезнь Педжета — хроническое заболевание скелета у взрослых, при котором происходит усиление метаболизма костной ткани. В результате костный матрикс замещается аномальными тканями, что приводит к размягчению и увеличению размеров костных структур. Заболевание может протекать бессимптомно либо приводить к постепенному развитию болей или деформаций. Диагноз устанавливается при рентгенографии. Лечение — симптоматическое, возможно применение лекарственной терапии, обычно бисфосфонатов.

Причина заболевания неизвестна. Наличие специфических изменений в ядрах остеокластов указывает на возможную вирусную инфекцию, однако вирусная этиология заболевания не подтверждена. Отмечены семейные случаи, но генетический субстрат также не определен. В США у лиц старше 40 лет распространенность заболевания составляет около 1 %, соотношение заболевших мужчин и женщин — 3:2. Заболевание чаще встречается в Европе (исключая Скандинавию), Австралии и Новой Зеландии.

Может поражаться любая кость, но чаще всего в патологический процесс вовлекаются (в порядке убывания частоты) кости таза, бедра, черепа, большеберцовая кость, позвонки, ключица и плечевая кость. В пораженных участках повышаются метаболическая активность и васкуляризация костной ткани. Избыточно активные остеокласты часто резко увеличиваются в размерах и содержат большое число ядер. Усиливается репаративная функция остеобластов, они продуцируют грубоволокнистую костную ткань, что приводит к утолщению вновь образованных костных пластинок и трабекул. Эти изменения приводят к утолщению и одновременно к механическому ослаблению кости, даже при ее избыточной кальцинации. Избыточные разрастания костной ткани могут приводить к сдавлению нервов и других образований, проходящих в малых отверстиях. Одновременно могут развиваться остеоартрозы суставов вследствие поражения костей.

Симптомы болезни Педжета

Заболевание обычно длительно протекает бессимптомно. Если жалобы и появляются, то постепенно. Могут отмечаться боли (в том числе головные), скованность, повышенная утомляемость, деформации костей. Боли имеют ноющий, «глубокий» характер, могут усиливаться ночью и иногда становятся очень сильными. Они могут быть также связаны с компрессионными нейропатиями или вторичным остеоартрозом. При поражении костей черепа могут отмечаться головная боль и снижение слуха.

К возможным признакам заболевания относятся увеличение битемпорального и фронтального размеров черепа; выпуклость лба; расширение вен скальпа; нейрогенная глухота или отосклероз (односторонние или двусторонние); ангиоидные полосы на глазном дне; короткое кифозированное туловище «обезьяньей» формы; утиная походка; искривление бедер или голеней в переднелатеральном направлении с наличием гипертермии кожи и периостальной болезненности в этих областях. Могут развиваться проявления стеноза позвонкового канала; парезы или параплегии могут быть следствием сдавления нервных структур. Усиленная васкуляризация с ускорением кровотока в измененных участках кости может приводить к развитию сердечной недостаточности с высоким сердечным выбросом. Деформации бывают следствием искривления длинных костей или остеоартроза прилегающих суставов. Непосредственной причиной обращения к врачу могут быть патологические переломы. Примерно у 1 % больных развивается саркоматозная дегенерация, на что часто указывает усиление болей.

При длительной иммобилизации развивается гиперкальциемия. Она также имеет место у 10—15 % пациентов с болезнью Педжета, у которых развивается вторичный гиперпаратиреоз.

Диагностика

Болезнь Педжета следует заподозрить при наличии необъяснимых болей в костях или их деформации. Заболевание нередко диагностируется случайно, при рентгенологических или лабораторных исследованиях (например, обнаруживается необъяснимое повышение активности щелочной фосфатазы), проводимых по другому поводу, у пожилых пациентов, у которых при длительном постельном режиме развивается гиперкальциемия.

При подозрении на болезнь Педжета следует провести рентгенологическое исследование, оценить активность щелочной фосфатазы в сыворотке крови, концентрации кальция и фосфата. Характерные изменения на рентгенограммах пораженных областей сводятся к повышению плотности костной ткани, ее аномальной архитектоники с грубыми трабекулами, утолщению кортикального слоя, искривлению и увеличению костных структур. В большеберцовой или бедренной костях могут отмечаться микропереломы. Характерные изменения лабораторных показателей сводятся к повышению активности щелочной фосфатазы в сыворотке крови (что свидетельствует о повышении анаболической активности кости). Концентрации фосфата и кальция в сыворотке крови обычно не изменяются, но последний показатель может быть повышен при длительной иммобилизации или гиперпаратиреозе. При отсутствии повышения активности щелочной фосфатазы или в ситуации, когда не ясно, имеет ли повышение данного показателя костное происхождение, возможно оценить содержание ее костной фракции.

Отражением повышенной катаболической активности кости служит увеличение экскреции с мочой маркеров синтеза коллагена в кости (например, придинолина). Радионуклидное сканирование костей с использованием фосфонатов, меченных технецием, выявляет повышенное накопление нуклида в пораженных участках и обычно выполняется до начала лечения для оценки распространенности поражения. Для подтверждения диагноза эти данные должны комбинироваться с результатами рентгенографии.

Лечение болезни Педжета

При ограниченной и бессимптомной форме заболевания лечения не требуется. Для уменьшения болей можно использовать анальгетики или нестероидные противовоспалительные препараты. Изменения походки в результате искривления нижних конечностей поддаются коррекции с помощью ортопедических приспособлений. Некоторым больным могут потребоваться ортопедические операции, например эндопротезирование пораженного тазобедренного сустава или декомпрессия спинного мозга. Должны поощряться физические упражнения с нагрузкой, а также минимизироваться время пребывания больного в постели.Лекарственная терапия позволяет подавить повышенную активность остеокластов. Она показана:

  1. перед проведением ортопедических операций, с целью предупреждения или уменьшения объема кровопотери;
  2. при необходимости предотвратить или замедлить прогрессирование осложнений (таких как парапарез или параплегия, обусловленных поражением позвоночника) у больных, которым не показано хирургическое лечение;
  3. в тех случаях, когда болевой синдром обусловлен изменениями костей, специфическими для болезни Педжета (а не другими причинами, например, остеоартрозом).

Хотя прогрессирование заболевания может быть приостановлено, уже имеющиеся изменения (например, деформации, остеоартроз, снижение слуха, нейропатии) являются необратимыми.

Лечение назначают лицам, у которых активность щелочной фосфатазы в 2 раза выше верхней границы нормы.

В настоящее время на рынке представлены различные виды бисфосфонатов (смотрите таблицу). Синтетический кальцитонин лосося является альтернативой бисфосфонатам для больных, резистентных к терапии средствами данного класса.

Ссылка на основную публикацию