Метатарзалгия

Метатарзалгия — общий термин, означающий наличие болевых ощущений в плюснефаланговых суставах (свода стопы). Наиболее частыми причинами данного состояния являются поражения межпалыдевых нервов (неврома Мортона), плюснефаланговых суставов и сесамоидит.

Боль при поражениях межпальцевых нервов

Невралгия межпальцевых нервов развивается при доброкачественном разрастании периневральной ткани (развитии невриномы) и характеризуется появлением боли, которая может быть неспецифичной, жгучей, дергающей или стреляющей.

Межпальцевые нервы стопы проходят под и между плюсневыми костями дистальнее и иннервируют пальцы. Невралгия межпальцевых нервов развивается в результате ношения неудобной обуви либо, реже, растяжения нерва вследствие анатомических нарушений стопы. В результате хронической повторной травмы развивается доброкачественное утолщение нерва (неврома Мортона).

Клинические проявления

Межпальцевая невралгия характеризуется появлением болей в области эпифизов плюсневых костей или пальцев стопы. Сначала неприятные ощущения могут ограничиваться только слабой ноющей болью или дискомфортом в области свода стопы, особенно при ношении определенной обуви. Невралгия обычно односторонняя. По мере прогрессирования ощущения становятся более постоянными, часто стреляющими и сопровождаются жжением или парестезиями. В данный период пациенты обычно не могут носить большинство видов обуви. При ходьбе часто возникают ложные ощущения попадания в обувь мелких камешков, для облегчения которых пациенты часто снимают обувь. Неврома обычно развивается в III межпальцевом промежутке, чуть реже поражается II межпальцевой промежуток. В некоторых случаях наблюдается одновременное поражение обоих межпальцевых промежутков и стопы.

Диагноз устанавливается по характерным жалобам и подтверждается болезненностью при пальпации межпальцевых промежутков с подошвенной стороны. МРТ обычно неинформативна при диагностике невриномы, но может быть полезна для исключения других заболеваний, сопровождающихся сходной симптоматикой.

В начальной стадии невралгии стиханию болей способствуют местное введение анестетиков и правильный подбор обуви. С другой стороны, при невриномах требуется периневральная инфильтрация длительно действующими глюкокортикоидами в сочетании с местными анестетиками; иногда инъекции приходится повторять несколько раз. Введение проводят в промежуток между плюснефаланговыми суставами с тыльной стороны, под углом 45° к коже. Одновременно с этим полезно использовать специальные ортопедические приспособления. При отсутствии эффекта консервативной терапии выполняется хирургическое удаление невриномы, что часто приводит к полному исчезновению боли. Однако в месте пересечения нерва иногда отмечается появление других (ампутационных) невром.

Боль при патологии плюснефаланговых суставов

Боли в плюснефаланговых суставах и их болезненность при хождении возникают при тканевых нарушениях на фоне изменения биомеханики стопы. Диагностика — клиническая; в некоторых случаях требуются дополнительные исследования для исключения инфекций или системных заболеваний (например, ревматоидного артрита). Лечение включает ношение ортопедической обуви, в некоторых случаях — выполнение местных инъекций, реже — хирургических вмешательств.

Такая боль встречается часто и почти всегда связана с нарушением правильного контакта суставных поверхностей, что приводит к подвывихам суставов, травматизации капсулы и синовиальной оболочки и последующей деструкции суставного хряща (остеоартрозу). Молоткообразная деформация может приводить к подвывихам головок пястных костей с развитием метатарзалгий.

Подвывихи также наблюдаются у больных с молоткообразными деформациями пальцев при воспалительных артропатиях, в частности при ревамтоидном артрите. Воспалительный синовиит и атрофия межкостных мышц при РА приводят к подвывиху небольших плюснефаланговых суставов. Затем жировая ткань плюсны, играющая роль амортизатора для плюсневых костей и межпальцевых нервов, при ходьбе смещается дистально, что может приводить к развитию межпальцевой невралгии или невриномы Мортона. Компенсаторно гипертрофируются добавочные сумки.

Клиническая картина и диагностика

Основной симптом — боли при ходьбе. Пальпация суставов и определение объема их движений обычно выявляют болезненность и с тыльной, и с подошвенной поверхности. Умеренно выраженный отек с небольшим местным повышением температуры наводит на мысль о синовиите при остеоартрозе. Отсутствие же значительной гипертермии и припухлости в области плюснефаланговых суставов обычно позволяет исключить воспалительный характер их поражения; напротив, их отсутствие делает воспалительную патологию маловероятной. При местном повышении температуры, отеке и гиперемии нескольких суставов следует выполнить обследование на наличие ревматологической патологии, определение титра антинуклеарных антител, концентрации ревматоидного фактора и СОЭ. Боль в суставах можно отличить от невралгии или невриномы межпальцевых нервов по отсутствию жжения, покалывания и онемения (хотя подобные симптомы могут развиваться и при воспалении сустава), при невралгии же болезненность чаще всего ограничена подошвенной поверхностью.

Лечение

Рекомендуется использовать ортопедические приспособления для снижения нагрузки на область пораженных суставов. При наличии воспаления (синовиита) полезными могут оказаться инъекции смеси глюкокортикоида и анестетика. При избыточной пронации в подтаранном суставе или высоком продольном своде стопы необходимо изготовление специального вкладыша в обувь, который позволит ограничить соответствующие движения. Хирургическое лечение показано при неэффективности консервативной терапии.

Ссылка на основную публикацию