Обследование пациента с симптомами поражения легких

Ключевыми компонентами обследования пациента с симптомами поражения легких являются анамнез, физикальное обследование и, в большинстве случаев, рентгенологическое исследование органов грудной клетки. По этим данным определяются показания к проведению дальнейшего обследования, включая исследование функции внешнего дыхания, насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом (SpO) и газов артериальной крови, компьютерную томографию легких и другие методы визуализации и бронхоскопию.

Анамнез

Анамнез почти всегда позволяет установить, являются ли такие симптомы, как одышка, боли в грудной клетке, затруднение дыхания, стридор, кровохарканье и кашель, следствием поражения легких. Данные анамнеза позволяют выявить ведущий из нескольких наблюдаемых одновременно симптомов, а также общие симптомы, такие как лихорадка, потеря массы тела и ночная потливость. Кроме того, важно собрать информацию о вредных воздействиях на производстве и факторах окружающей среды, о семейном положении, возможных путешествиях и контактах с больными людьми, перенесенных заболеваниях и применяемых лекарственных средствах или запрещенных препаратах, результатах предыдущих обследований (например, кожной туберкулиновой пробы, рентгенографии органов грудной клетки).

Физикальное обследование

Физикальное обследование начинается с оценки внешнего вида больного. Беспокойство и тревожность, внешний вид, влияние двигательной активности пациента на выраженность симптомов — все это должно оцениваться при встрече пациента и сборе анамнеза, так как может дать полезную информацию относительно состояния легочной системы. После этого выполняются осмотр, аускультация, перкуссия и пальпация грудной клетки.

Осмотр. При осмотре следует уделить пристальное внимание признакам затруднения дыхания и гипоксемии, беспокойство, цианоз и участие вспомогательной мускулатуры при дыхании, и такие симптомы хронических заболеваний легких, как «барабанные палочки» или отеки ступней.

Цианоз представляет собой синюшное окрашивание губ, лица, ногтевых ложе и отражает низкую сатурацию кислорода в артериальной крови (менее 85 %).

Использование вспомогательной мускулатуры представляет собой включение межреберных, грудиноключично-сосцевидной и/или лестничной мышц в акт дыхания. Сокращения межреберных мышц (втяжение межреберных промежутков) часто встречается у детей и пациентов с тяжелой дыхательной недостаточностью; парадоксальное дыхание (втягивание живота во время вдоха) говорит об усталости или слабости дыхательных мышц.

«Барабанные палочки» представляют собой утолщение дистальных фаланг пальцев кисти или стопы, связанное с пролиферацией соединительной ткани между ногтем и костью фаланги. Диагноз основывается на выявлении увеличения угла наклона ногтевой пластинки в месте начала ее роста (более 176°) или увеличении коэффициента толщины фаланги (более 1). Губчатое строение ногтевого ложа под кутикулой также способствует формированию «барабанных палочек». Наиболее часто «барабанные палочки» встречаются при раке легких, однако они также являются важным показателем наличия хронических заболеваний легких, таких как муковисцидоз и идиопатический легочный фиброз; значительно реже данный признак встречается при заболеваниях сердца, сопровождающихся хронической гипоксией, при хронических инфекциях (таких как инфекционный эндокардит), инсульте, воспалительных заболеваниях кишечника и циррозе печени. Появление «барабанных палочек» иногда сочетается с остеоартропатией и периоститом (первичная или наследственная гипертоническая остеоартропатия); в этом случае «барабанные палочки» могут сочетаться с изменениями кожи, такими как гипертрофированная кожа на тыльной поверхности кистей (пакидермопериостоз), себорея и грубые черты лица. «Барабанные палочки» могут также являться просто наследственной аномалией. Наследственный характер симптома можно предполагать при отсутствии легочных заболеваний или симптомов поражения легких, а также когда пациент отмечает наличие «барабанных палочек» с раннего детства.

Деформации грудной клетки, такие как вдавленная грудная клетка и кифосколиоз, могут ограничивать дыхательную экскурсию и усиливать симптомы имевшихся ранее легочных заболеваний.

Частота дыхательных движений должна подсчитываться в течение 1 мин, чтобы не были упущены колебания частоты дыхательных движений, характерные для больных с нарушениями дыхательной функции.

Дыхание Чейна-Стокса (периодическое дыхание) — это периодическое изменение частоты и глубины дыхания. После коротких периодов апноэ пациенты прогрессивно увеличивают частоту и глубину дыхания (гиперпноэ), затем дыхание замедляется и становится менее глубоким вплоть до развития апноэ, после чего цикл повторяется. Дыхание Чейна-Стокса наиболее часто встречается при сердечной недостаточности, неврологических заболеваниях (например, при инсульте, тяжелой деменции) либо как следствие приема некоторых лекарственных препаратов. Причиной появления данного симптома при сердечной недостаточности считается снижение интенсивности мозгового кровотока, вследствие чего дыхательный центр с запаздыванием реагирует на развитие системного ацидоза/гипоксии (вызывающих гиперпноэ) и алкалоза/гипокапнии (приводящих к апноэ).

Дыхание Биота — это редкий вариант дыхания Чейна-Стокса, при котором нерегулярные эпизоды апноэ чередуются с периодами, состоящими из 4 или 5 глубоких, равноценных дыханий. В отличие от дыхания Чейна-Стокса, дыхание Биота характеризуется внезапным началом и прекращением и отсутствием периодичности. Данный тип дыхания характерен для поражения ЦНС и встречается при таких заболеваниях, как менингит.

Дыхание Куссмауля представляет собой регулярное, глубокое дыхание, обусловленное метаболическим ацидозом.

Набухание яремных вен обычно является признаком перегрузки объемом или недостаточности правых отделов сердца.

Аускультация. Аускультация, как известно, является наиболее важным компонентом физикального обследования больного. Для выявления патологических состояний во всех долях легких аускультация должна выполняться над всеми участками грудной клетки, включая боковые. В процессе аускультации необходимо оценить характер и интенсивность дыхательных шумов, наличие или отсутствие звуковых компонентов, шума трения плевры и отношение вдоха и выдоха (1:2 отношение).

Нормальным дыханием, которое выслушивается над большинством легочных полей, является везикулярное. Бронхиальное дыхание представлено несколько более громкими, резкими звуками высокого тембра. В норме оно может выслушиваться над трахеей, а также над уплотненными участками легких, например при пневмонии. Дополнительные звуки, такие как крепитация, хрипы, свист, стридор, являются аномальными.

Крепитация, которую можно спутать с хрипами, представляет собой короткий дополнительный дыхательный шум. Нежная крепитация — это короткий звук высокого тембра; грубая крепитация — более продолжительный шум низкого тембра. Крепитацию сравнивают со звуком сминаемого пластикового пакета. Ее можно воспроизвести при трении пучка волос между 2 пальцами возле уха. Наиболее часто крепитация встречается при ателектазе и процессах, сопровождающихся заполнением альвеол, таких как отек легких, интерстициальные легочные заболевания. Крепитация отражает растяжение фиброзированной легочной ткани либо открытие коллабированных альвеол.

Хрипы представляют собой дыхательные шумы низкого тембра, которые могут быть слышны во время вдоха либо выдоха. Хрипы встречаются при большом количестве заболеваний, включая хронический бронхит. Механизм образования хрипов может быть связан с различной степенью бронхиальной обструкции при растяжении дыхательных путей.

Свист представляет собой свистящие музыкальные дыхательные шумы, усиливающиеся при выдохе. Свистящие шумы могут быть выявлены при физикальном обследовании или являются симптомом, обычно сопровождающим одышку.

Стридор — это высокочастотные, преимущественно инспираторные звуки, образующиеся при обструкции дыхательных путей вне грудной полости. Они обычно могут быть слышны без фонендоскопа. Стридор, как правило, значительно громче, чем свистящие дыхательные шумы, слышен преимущественно во время вдоха и лучше всего выявляется над гортанью. Появление стридора должно вызывать тревогу в плане возможного развития жизнеугрожающей обструкции верхних дыхательных путей.

Ослабление дыхательных шумов свидетельствует о слабом движении воздуха в дыхательных путях, что возможно при бронхиальной астме и ХОБЛ, когда бронхоспазм либо другие компоненты бронхиальной обструкции ограничивают воздушный поток. Дыхательные шумы также могут быть ослаблены при наличии жидкости в плевральной полости либо пневмотораксе.

Бронхофония — это проведение на стенку грудной клетки голоса больного. Она может определяться при уплотнении альвеол, например при пневмонии.

Эгофония — это прием, когда больной произносит звук «и», а врач слышит звук «а» при аускультации. Данный симптом встречается при всех состояниях, связанных с уплотнением легких, таких как пневмония.

Голосовое дрожание — это симптом, когда шепот пациента передается на грудную стенку в усиленном виде. Наиболее часто встречается при пневмонии.

Шум трения — это скрипящие или шуршащие звуки, которые меняются в течение дыхательного цикла и описываются как звук трущейся мокрой кожи. Эти дыхательные шумы свидетельствуют о наличии воспаления плевры и выслушиваются при плеврите, после торакотомии и при эмпиеме плевры.

Соотношение 1:E в норме составляет 1:2, но может увеличиваться до > 1:3 при ограничении воздушного потока, например при бронхиальной астме и ХОБЛ, даже при отсутствии приступа.

Аускультация сердца может выявить признаки легочной гипертензии (усиление второго тона над легочной артерией) и недостаточности правых отделов сердца (четвертый тон, тон правого желудочка), а также регургитацию на трикуспидальном клапане.

Перкуссия и пальпация. Перкуссия — это главный прием физикального обследования, используемый для выявления наличия и определения уровня жидкости в плевральной полости. Выявление при перкуссии зон притупления свидетельствует о наличии в этих местах жидкости либо, значительно реже, уплотнения. При пальпации тактильно определяется дрожание, вибрация грудной клетки после того, как больному предлагается говорить. Голосовое дрожание ослабляется при наличии плеврального выпота и пневмотораксе и усиливается при уплотнении легочной ткани. Чувствительность при нежной пальпации может свидетельствовать о переломе ребер либо воспалении плевры.

В случае наличия «легочного сердца» может стать видимым и увеличиваться по длительности и амплитуде толчок правого желудочка (у левого нижнего края грудины).

Ссылка на основную публикацию