Обследования глаз офтальмологом

Острота зрения

Сначала определяется острота зрения. Больные, нуждающиеся в корригирующих линзах, должны надеть их во время обследования. Однако проверка может быть выполнена у больных, которые не носят или не нуждаются в корригирующих линзах, когда они смотрят через устройство с мелкими отверстиями (лопатку с множественными точечными отверстиями или перфорированную карту с 18-м размером булавочных отверстий); эти отверстия фокусируют лучи света и компенсируют аномалию рефракции. Проверка остроты зрения проводится при закрытом парном глазном яблоке. Острота зрения исследуется при взгляде больного на таблицу с расстояния 20 футов (6 м). Нормальное зрение или зрение с отклонениями подсчитывается по условным знакам Снеллена. Индексация Снеллена в 20/40 (6/12) указывает на то, что мельчайшие буквы, которые могут быть прочитаны кем-то с нормальным зрением с расстояния 40 футов (12 м), должны быть перенесены на расстояние 20 футов (6 м), чтобы их распознал больной. Острота зрения для близи проверяется при чтении больным стандартной карты для проверки остроты зрения вблизи или газеты на расстоянии 14 дюймов (35 см); больным старше 40 лет, которым требуются корригирующие линзы (очки для чтения), необходимо надевать их во время проверки остроты зрения для близи.

Аномалия рефракции может быть установлена ориентировочно ручным офтальмоскопом по линзе, необходимой для фокусирования глаза врача во время исследования на сетчатку; во время этой процедуры необходимо, чтобы врач использовал свои корригирующие линзы, и это исследование никогда не заменяет исчерпывающую оценку рефракции. Наиболее часто аномалия рефракции измеряется на стандартном фороптере или автоматическом рефрактометре (приборе, который определяет изменения в проецируемом и отраженном глазом пациента свете). Эти приборы также измеряют астигматизм.

Обследование век и конъюнктивы

Края век и подкожные ткани исследуются под фокальным освещением и увеличением (например, предоставляемыми лупой, щелевой лампой или офтальмоскопом, сфокусированными на рабочую дистанцию обследующего). В случаях подозрения на дакриоцистит или каналикулит пальпируются слезные мешки, проводится попытка выдавить какое-либо содержимое через канальцы и слезные точки. После выворота век может быть осмотрена конъюнктива век и глазного яблока, а также сводов на наличие инородных тел, признаков воспаления (например, гипертрофии фолликулов, экссудата, гиперемии, отека) или других аномалий.

Обследование роговицы

Нечеткие или расплывчатые края роговичного рефлекса (отражение света от роговицы при освещении) говорят о том, что поверхность роговицы не интактна, что чаще всего происходит при эрозии роговицы или кератите. Окрашивание флюоресцеином выявляет эрозии или язвы. Перед окрашиванием может быть добавлена капля местно-анестезирующего средства (например, пропаракаин 0,5 % или тетракаин 0,5 %) для облегчения осмотра больного, если пациент испытывает боль или если будет необходимо дотронуться до роговицы или конъюнктивы (например, удалить инородное тело или измерить внутриглазное давление). Стерильная, отдельно упакованная полоска с флюоресцеином смачивается одной каплей стерильного физиологического раствора или местного анестетика и при взгляде больного вверх быстро помещается за нижнее веко. Больной моргает несколько раз, чтобы распределить краску в слезную пленку, и затем глаз обследуется под увеличением и при освещении голубым кобальтовым светом. Участки, где отсутствует роговичный или конъюнктивальный эпителий (эрозирован или изъязвлен), флюоресцируют зеленым светом.

Волокна зоннулярной связки Цинна держат хрусталик в подвешенном состоянии, мышцы цилиарного тела способствуют фокусировке хрусталика. Цилиарное тело также секретирует водянистую влагу, которая заполняет переднюю и заднюю камеры, проходит через зрачок в переднюю камеру и оттекает главным образом через Шлеммов канал. Радужка регулирует вхождение света в глаз, изменяя размер центрального отверстия, зрачка. Зрительные изображения фокусируются на сетчатку. Центральная ямка — это зона наиболее высокой остроты зрения. Конъюнктива покрывает глаз и выстилает изнутри верхнее и нижнее веки; она заканчивается у лимба. Роговица покрыта эпителием, который во многих отношениях отличается от эпителия конъюнктивы.

Обследование зрачка

Отмечают размер и форму зрачков, а также проверяется реакция зрачков на свет путем быстрого движения источника света от и к каждому глазу. Нормальная реакция при освещении — двустороннее согласованное сужение зрачков, расширение зрачков без согласованного сужения является признаком афферентного зрачкового дефекта (зрачок Маркуса-Гунна), указывающим на многостороннюю дисфункцию зрительного нерва или выраженное заболевания сетчатки.

Внеглазные мышцы

Исследователь просит больного посмотреть в 8 направлениях (вверх, вверх и вправо, вправо, вниз и вправо, вниз, вниз и влево, влево, влево и вверх) наблюдая за отклонением взгляда, ограничением движения и/или расхождением глаз, согласующимся с параличом черепных нервов, болезнью орбиты или другими аномалиями, которые ограничивают движение.

Офтальмоскопия

Может быть выполнена прямая офтальмоскопия с использованием ручного офтальмоскопа или непрямая офтальмоскопия с использованием налобного офтальмоскопа и дополнительных линз. При ручной офтальмоскопии исследователь устанавливает офтальмоскоп на 0 диоптрий, затем увеличивает или уменьшает диоптрийную силу, пока фокус не настроится на глазное дно. Обзор сетчатки ограничен при ручной офтальмоскопии; непрямая офтальмоскопия дает трехмерный обзор, и она лучше позволяет осмотреть периферию сетчатки, где чаще всего возникают отслойки сетчатой оболочки. Осмотр глазного дна может быть улучшен расширением зрачка при применении одной капли 1 % тропикамида и/или 2,5 % фенилэпинефрина (если необходимо, повторить через 5-10 минут), а также для более длительного действия 1 % циклопентолата и/или 10 % фенилэпинефрина. Перед расширением зрачка определяется глубина передней камеры, так как мидриаз может вызвать приступ острой закрыто-угольной глаукомы, если передняя камера мелкая; это исследование может быть осуществлено с помощью щелевой лампы (см. ниже) или менее точно с помощью ручного источника света, который держат у височного лимба параллельно плоскости радужки по направлению к носу. Если расположенная с медиальной стороны радужка находится в тени, тогда передняя камера мелкая и следует избегать расширения зрачка. Другие противопоказания к расширению зрачка — травма головы, подозрение на разрыв глазного яблока, узкий угол передней камеры или закрытоугольная глаукома.

Офтальмоскопия поможет определить помутнения хрусталика и стекловидного тела, оценить соотношение экскавация/ диаметр диска зрительного нерва и идентифицировать ретинальные и сосудистые изменения. Экскавация диска зрительного нерва — это центральное углубление, зрительный нерв — это вся площадь зрительного нерва; увеличение соотношения площади экскавации к диаметру диска означает потерю ганглиозных клеток, и оно увеличивается при глаукоме. Изменения в сетчатке включают кровоизлияние, проявляемое как небольшие или крупные участки крови и друзы (мелкие субретинальные желто-белые пятна, которые означают начальную стадию «сухой» формы возрастной макулярной дегенерации). Сосудистые изменения включают артериовенозное исчезновение — признак хронической гипертензии, при которой вены сетчатки сдавливаются артериями в месте их пересечения; «медную» проволоку — симптом артериосклероза, при котором утолщенная артериолярная стенка усиливает яркость светового рефлекса; «серебряную» проволоку — симптом гипертензии, при котором тонкие фиброзные стенки артериол уменьшают яркость светового рефлекса; и потерю венозных пульсаций — симптом повышенного внутричерепного давления у больных, у которых известно, что пульсации были ранее.

Исследование на щелевой лампе (биомикроскопия)

Щелевая лампа фокусирует по высоте и ширине луч света для точного стереоскопического осмотра век, конъюнктивы, роговицы, передней камеры, радужки, хрусталика и передних отделов стекловидного тела. Биомикроскопия особенно полезна для обнаружения инородных тел роговицы и эрозий и для определения их глубины расположения; для выявления воспаления или клеток в передней камере. Исследование также позволяет определить цилиарную инъекцию, локализованную в области лимба над цилиарным телом, свидетельствующую о воспалении при увейте; склеральный отек, видимый как изгиб впереди луча щелевой лампы, когда он фокусируется под конъюнктивой и обычно является признаком склерита. Могут быть выполнены тонометрия и гониоскопия, с помощью которой производятся исследования угла передней камеры глаза, и для нее требуется использовать специальные линзы.

Определение поля зрения

Поля зрения могут изменяться в результате поражения любого участка зрительных путей — от зрительных нервов до затылочных долей. Глаукома вызывает потерю периферического зрения. Поля могут быть оценены путем непосредственного сопоставления поля зрения врача и обследуемого (контрольное исследование) или более точными методами. При прямом сопоставлении больной удерживает фиксированный взор на глазу или носу исследователя. Обследующий перемещает мелкий объект (например, спичку или палец) от зрительной периферии в каждом из 4 зрительных квадрантов и просит больного указывать, когда он впервые увидит объект. Каждый глаз тестируется отдельно. Нарушения в определении объекта требуют инструментального обследования. Более точные методы предполагают использование кампиметра, периметра Гольдмана или компьютерной автоматической периметрии (при которой поля зрения быстро составляются компьютером на основании ответа больного на вспыхивающие световые метки). Для тестирования центрального зрения используется сетка Амслера. Данные об искажении решетки (метаморфопсия) могут указывать на хориоидальную неоваскуляризацию.

Исследование цветового зрения

Для исследования цветового зрения обычно используются 12- или 24-цветовые таблицы Ишихара, в которых имеются числа или символы, спрятанные в поле цветных точек. Пациенты с нарушенным цветоощущением или больные с приобретенными изменениями цветовосприятия (например, при болезнях зрительного нерва) не могут видеть некоторые или все спрятанные цифры. Большая часть врожденных расстройств цветового зрения связана с полным невосприятием красного или зеленого цвета; большая часть приобретенных расстройств (например, от глаукомы или заболевания зрительного нерва) — с невосприятием желтого или голубого цвета.

Ссылка на основную публикацию