Остеоартроз суставов

Остеоартроз представляет собой хроническую артропатию, характеризующуюся поражением и разрушением суставного хряща, сочетающуюся с другими суставными изменениями, в том числе гипертрофией костной ткани (развитием остеофитов). Клиническими проявлениями заболевания являются постепенно развивающаяся боль, усиливающаяся или начинающаяся при физической нагрузке, скованность длительностью менее 30 минут после начала физической активности, периодически — отек сустава. Диагноз подтверждается при рентгенографии. Лечение включает применение лечебной физкультуры, лекарственной терапии и хирургические вмешательства.

Остеоартроз — наиболее распространенное заболевание суставов, клинические признаки которого появляются в четвертой и пятой декадах жизни, а к возрасту 80 лет они отмечаются практически у всех. Только у половины лиц, имеющих патологические изменения, развиваются клинические симптомы. До 40 лет остеоартроз чаще встречается у мужчин и является следствием травмы. В возрасте от 40 до 70 лет частота его выше у женщин, после чего мужчины и женщины подвержены заболеванию в равной степени.

Классификация

Традиционно различают первичный (идиопатический) и вторичный (когда известен причинный фактор, например, другое заболевание) остеоартроз. Первичный остеоартроз развивается в определенных суставах (например, хондромаляция надколенника, являющаяся бессимптомным остеоартрозом, развивающимся у молодых людей). Если первичный остеоартроз поражает много суставов, то он классифицируется как полиостеартроз. Первичный остеоартроз подразделяется в зависимости от локализации очагов поражения (например, кисти, стопы, коленный или тазобедренный сустав). Вторичный остеоартроз развивается вследствие изменения условий функционирования хряща. К этому приводят травмы, врожденные суставные аномалии; метаболические нарушения (например, гемохроматоз, болезнь Вильсона); постинфекционные артриты, эндокринные заболевания и нейропатии; заболевания, повреждающие нормальную структуру и нарушающие функции гиалинового хряща (например ревматоидный артрит, подагра, хондрокальциноз).

Суставы в норме имеют такой низкий коэффициент трения, что их повреждение при обычной физической нагрузке невозможно. Гиалиновый хрящ лишен кровеносных и лимфатических сосудов, а также нервов. Лишь 5 % объема хряща занимают клетки, остальные 95 % — вода и внеклеточный хрящевой матрикс. Хондроциты имеют наиболее длительный клеточный цикл (длительность которого приблизительно аналогична таковой у клеток ЦНС и мышц). Функционирование хряща зависит от степени его компрессии, что, в свою очередь, обусловлено распределением на него опорного усилия. Сжатие приводит к диффузии жидкости из хряща в суставную щель, а также в капилляры и венулы, в то время как устранение нагрузки способствует его расправлению, гипергидратации и абсорбции необходимых питательных веществ.

Остеоартроз начинается с повреждения ткани в результате механической травмы (например, разрыва мениска), проникновения воспалительных медиаторов из синовиальной жидкости в хрящ или нарушений метаболизма хрящевой ткани. Повреждение ткани стимулирует деление хондроцитов с увеличением продукции протеогликанов и коллагена. Тем не менее возрастает и продукция ферментов, расщепляющих хрящевую ткань, а также провоспалительных цитокинов, которые в норме присутствуют в хряще лишь в небольших количествах. Медиаторы воспаления запускают воспалительный цикл, который еще больше стимулирует хондроциты и клетки синовии, в итоге приводя к разрушению хряща, поскольку хондроциты подвергаются программированной клеточной гибели (апоптозу). По мере разрушения хряща кость склерозируется, и ее плотность повышается.

В процесс вовлекаются все ткани сустава. Субхондральная кость уплотняется, развивается ее инфаркт, остеопороз, происходит образование костных кист. Организм пытается восстановить костную ткань, в результате развивается субхондральный склероз, и по краям сустава образуются остеофиты, которые можно рассматривать как попытку восстановления стабильности сустава. Синовиальная оболочка воспаляется и утолщается, продуцируется синовиальная жидкость меньшей вязкости и большего объема. В связи с заинтересованностью околосуставных сухожилий и связок развиваются тендиниты и контрактуры. Суставы становятся менее подвижными, окружающие мышцы истончаются, их поддерживающая функция снижается. В менисках появляются трещины, они могут фрагментироваться.

Остеоартроз позвоночника на уровне дисков приводит к утолщению и пролиферации задних продольных связок с образованием поперечных структур, сдавливающих передние отделы спинного мозга; в то же время гипертрофия и гиперплазия желтых связок часто способствуют сдавлению задних отделов позвоночника. В противоположность этому передние и задние нервные корешки, ганглии и спинномозговые нервы относительно хорошо защищены в межпозвонковых отверстиях, где они занимают только 25 % пространства.

Симптомы остеоартроза

Остеоартроз начинается незаметно и постепенно, обычно поражая только один или небольшое число суставов. Самый ранний его симптом — боль, описываемая как глубокая, обычно усиливающаяся при нагрузке на сустав и проходящая в покое; возможны и постоянные болевые ощущения. Отмечается также скованность после периода покоя, но длится она не более 15-30 минут и исчезает после начала движений. По мере прогрессирования заболевания объем движений в суставах постепенно уменьшается, развиваются сгибательные контрактуры, возникает болезненность, а иногда крепитация или ощущение трения в суставе. Весьма характерно увеличение пораженного сустава, вызываемое пролиферативными реакциями хряща, кости, сухожилий, связок и капсулы, а также синовиальной оболочки, где со временем появляются признаки хронического воспаления. Острые и выраженные синовиты нехарактерны.

При генерализованном остеоартрозе часто поражаются периферические суставы, особенно часто дистальные и проксимальные межфаланговые суставы кистей (с образованием узелков Гебердена и Бушара), запястно-пястные, плюснефаланговые, тазобедренные и коленные суставы, межпозвонковые диски и суставы позвоночника, особенно шейного и поясничного отделов.

Нередко развивается остеоартроз шейного и поясничного отделов позвоночника. При этой локализации миелопатия бывает гораздо более частым проявлением, чем радикулопатия, хотя клинические признаки миелопатии обычно выражены слабо. Признаки радикулопатии не отмечаются столь часто, как симптомы миелопатии. Дело в том, что передний и задний корешки спинномозгового нерва и спинномозговой ганглий хорошо защищены структурами, образующими межпозвонковое отверстие. В некоторых случаях жалобы и симптомы заболевания обусловлены остеофитами, вызывающими сдавление пищевода или нарушающими кровоток в позвоночных артериях, вплоть до развития инфарктов спинного мозга. Источником болевых ощущений могут быть связки, суставные капсулы, мышцы, их сухожилия, межпозвонковые диски и надкостница, так как все они содержат болевые нервные окончания. Еще одним источником боли может быть субхондральная кость при повышении давления в ее венах.

Остеоартроз тазобедренного сустава приводит к постепенному ограничению объема движений. Боль может ощущаться в паховой области, в области большого вертела и иррадиировать в колено. При остеоартрозе коленного сустава связки становятся слабыми, появляется локальная боль в области связок и сухожилий.

Болезненность при пальпации и боли при пассивных движениях являются относительно поздними признаками. Мышечный спазм и контрактуры усиливают болевой синдром. Движения в суставе могут механически блокироваться остеофитами или свободными внутрисуставными телами. Могут также развиваться деформации и подвывихи суставов.

Эрозивный остеоартроз приводит к развитию синовитов и кист в костях кисти. Поражаются дистальные и проксимальные межфаланговые суставы. У 20 % больных остеоартрозом кистей поражаются запястно-пястные суставы большого пальца, но пястно-фаланговые суставы и суставы запястья обычно в процесс не вовлекаются.

Диагностика остеоартроза

Диагностика обычно основывается на анализе описанных выше симптомов, особенно у пожилых. При подозрении на остеоартроз должно быть выполнено рентгенологическое исследование заинтересованных суставов. Рентгенологические признаки включают неоднородное или асимметричное сужение суставной щели; уплотнение субхондральной кости; образование остеофитов по краям сустава и образование псевдокист в субхондральной кости.

Лабораторные исследования нужны главным образом для исключения других заболеваний суставов (например, подагры или ревматоидного артрита) или выявления возможных причин остеоартроза. При исследовании синовиальной жидкости (в случае появления суставного выпота) часто находят характерные изменения, позволяющие дифференцировать остеоартроз от воспалительных артритов; при остеоартрозе синовиальная жидкость обычно прозрачная, вязкая, содержание лейкоцитов в ней составляет менее 2000 мкл. СОЭ не изменена или несколько повышена. Проявления остеоартроза в нетипичных для него местах должны наводить на мысль о влиянии таких этиологических факторов, как эндокринные и метаболические заболевания, опухоли и биомеханические нарушения.

Прогноз и лечение остеоартроза

Патологический процесс обычно прогрессирует, выраженность симптоматики нарастает, в той или иной мере нарушаются функции суставов; в редких случаях, однако, заболевание может неожиданно приостанавливаться или даже подвергаться обратному развитию. Лечение должно быть направлено на то, чтобы предотвратить развитие функциональных нарушений или уменьшить их выраженность и длительность и включает лечебную физкультуру; применение механических поддерживающих устройств; упражнения для развития силы, подвижности и укрепления сустава; ежедневную физическую активность. Дополнительно может использоваться лекарственное и хирургическое лечение.

Реабилитационные процедуры лучше начинать до появления признаков развития нестабильности сустава. Выполнение различных упражнений (поддерживающих объем движений в суставах, изометрических, изотонических, изокинетических, поддерживающих выгодное положение сустава или силовых) способствует сохранению нормальной функции хряща, нормальной подвижности и укреплению мышечно-сухожильного «корсета», также берущего на себя часть нагрузки при движении. Физические упражнения иногда могут приостановить развитие заболевания или даже привести к его обратному развитию при остеоартрозе тазобедренного и коленного суставов. Особенно важны ежедневные упражнения на разгибание суставов. У человека периодическая полная или частичная иммобилизация суставов даже на относительно короткий срок может ускорять течение заболевания и усиливать его проявления. Необходимо соблюдать баланс между периодами покоя и периодами упражнений и иной активности (через каждые 4-6 часов в течение дня, что способствует регидратации суставного хряща).

Нужно также привлечь внимание больных к необходимости некоторых изменений образа жизни. В частности, им следует избегать мягких кресел или диванов, которые создают неудобное положение тела и затрудняют вставание; подкладывания подушек под коленные суставы; необходимо садиться осторожно, использовать стулья с прямой спинкой, а кровать — с жестким деревянным основанием; придавать сиденью в автомобиле наиболее удобное положение; выполнять упражнения для поддержания нормальной осанки; продолжать работать; сохранять физическую и умственную активность.

Лекарственная терапия дополняет программу физической реабилитации. Снимает боль и безопасен прием ацетаминофена в дозах до 1,0 г 4 раза в сутки. Однако в некоторых случаях может потребоваться более мощная обезболивающая терапия.

НПВП, включая ингибиторы ЦОГ-2 (коксибы), используют при развитии признаков артрита (например, гиперемии и повышения температуры тканей над суставами). НПВП могут использоваться совместно с другими анальгетиками (например, трамадолом и опиатами).

Возможно также применение миорелаксирующих средств (обычно в небольших дозах), которые снимают боль, возникающую при спазме мышц. У пожилых, однако, риск развития побочных эффектов превосходит потенциальную пользу такой терапии.

Пероральный прием глюкокортикоидов обычно не показан. Их внутрисуставное введение приносит пользу при воспалении сустава; однако эти препараты не должны вводиться в один и тот же сустав больше 4 раз в год.

Синтетические гиалуронаты (сходные по строению с гиалуроновой кислотой — нормальным компонентом сустава) могут вводиться в коленный сустав, облегчая болезненные ощущения на длительный период (более года). Курс лечения включает 3-5 еженедельных инъекций.

При остеоартрозе позвоночника, коленного, запястно-пястного сустава большого пальца могут потребоваться различные устройства для уменьшения боли и улучшения функции; однако они должны использоваться совместно со специальными программами лечебной физкультуры. При эрозивном остеоартрозе упражнения проводят в теплой воде, что позволяет предотвратить контрактуры. К другим дополнительным процедурам, позволяющим уменьшить выраженность болевого синдрома, относятся акупунктура, чрескожная электрическая стимуляция нервов, местные натирания (например, с капсаицином). Если все методы консервативной терапии оказались неэффективными, следует рассмотреть возможность выполнения оперативных вмешательств (ламинэктомии, остеотомии или эндопротезирования суставов).

Сульфат глюкозамина (1500 мг 1 раз в сутки) может быть использован для уменьшения боли и замедления прогрессирования поражения сустава; применение хондроитина сульфата в дозе 1200 мг 1 раз в сутки также приносит облегчение болевого синдрома. Оба препарата в настоящее время продолжают изучаться, равно как и трансплантация хондроцитов.

Ссылка на основную публикацию