Перикардит

Перикардит может быть вызван многими причинами (например, инфекционным процессом, травмой, опухолями, метаболическими нарушениями), но нередко он бывает идиопатическим. Симптомы включают боль в груди или чувство давления, часто усиливающееся при глубоком дыхании. Сердечный выброс может быть существенно снижен. Диагностика основана на клинических проявлениях, шуме трения перикарда, изменении данных ЭКГ и наличии выпота в полости перикарда по данным рентгенологического исследования или эхокардиографии. Для выявления причины перикардита необходимы дальнейшие обследования. Лечение зависит от причины заболевания, но общие подходы включают использование анальгетиков, противовоспалительных препаратов и (иногда) хирургического вмешательства.

Перикардит — наиболее частая патология перикарда. Врожденные заболевания перикарда редки.

Анатомия

Перикард состоит из двух слоев. Висцеральный слой перикарда состоит из одного слоя мезотелиальных клеток. Он прилежит к миокарду, может растягиваться в местах прохождения крупных сосудов и соединяется с плотным фиброзным слоем, окутывающим сердце (париетальный слой перикарда). В полости, образованной этими слоями, содержится небольшое количество жидкости (менее 25-50 мл), состоящей главным образом из ультрафильтрата плазмы. Перикард ограничивает растяжимость сердечных камер и увеличивает эффективность сердечного сокращения.

Перикард богато иннервирован симпатическими и соматическими афферентными волокнами. Чувствительные к растяжению механорецепторы реагируют на изменения сердечного объема и растяжение стенок органа, вследствие чего может возникать преходящая перикардиальная боль. Диафрагмальный нерв проходит в париетальном листке перикарда, поэтому возможно его повреждение во время хирургического вмешательства на перикарде.

Перикардит бывает острым и хроническим. Острый перикардит развивается быстро, сопровождаясь воспалительной реакцией. Хронический перикардит (существующий более 6 месяцев) развивается медленнее, его важная характеристика — выпот. Острый перикардит может перейти в хронический. Неблагоприятные гемодинамические изменения и нарушения ритма редки, хотя иногда возникает тампонада сердца. В части случаев при перикардите развивается выраженное утолщение и напряжение перикарда (констриктивный перикардит). Перикардит может привести к воспалению эпикардиальной части миокарда.

Перикардиальный выпот — скопление жидкости в полости перикарда. Жидкость может быть серозной (иногда с нитями фибрина), серозно-геморрагической, хилезной, с кровью или гноем.

Тампонада сердца происходит, когда большое количество выпота в перикарде препятствует заполнению сердца кровью, приводя к низкому сердечному выбросу, иногда шоку и смерти. Если жидкость (обычно кровь) накапливается быстро, даже маленькое ее количество (например, 150 мл) может привести к тампонаде, поскольку перикард не может растягиваться достаточно быстро, чтобы приспособиться к таким условиям. Медленное накопление даже 1500 мл может не привести к тампонаде. Локализованное накопление жидкости может вызывать ограниченную тампонаду правой или левой половины сердца.

Констриктивный перикардит, достаточно редко возникающий, бывает следствием обширного воспалительного фиброзного утолщения перикарда. Иногда висцеральный и париетальный слои склеиваются друг с другом или с миокардом. Фиброзная ткань часто содержит отложения кальция. Жесткий утолщенный перикард существенно нарушает заполнение желудочков, уменьшая ударный объем и сердечный выброс. Значительное накопление жидкости в перикарде происходит редко. Часто возникают нарушения ритма. Диастолическое давление в желудочках, предсердиях и впадающих в сердце венозных сосудах становится фактически одинаковым. Возникает системный венозный застой, вызывая значительное пропотевание жидкости из капилляров, с развитием отеков и (позже) асцита. Хроническое повышение системного венозного и печеночного венозного давления может привести к кардиальному циррозу печени.

Причины

Острый перикардит возникает в результате инфекционного процесса, заболеваний соединительной ткани, уремии, травмы или под воздействием определенных препаратов. Инфекционный перикардит чаще всего имеет вирусную этиологию. Гнойный бактериальный перикардит встречается редко, но может сопутствовать инфекционному эндокардиту, пневмонии, сепсису, возникать при инфицировании в результате травмы или кардиохирургического вмешательства. Часто причину невозможно идентифицировать (неспецифический, или идиопатический, перикардит), но многие из этих случаев, вероятно, имеют вирусную этиологию. В целом наиболее часто диагностируют вирусный и идиопатический перикардит. Острый инфаркт миокарда вызывает 10-15 % случаев острого перикардита. Постинфарктный синдром (синдром Дресслера) — менее частая причина, это состояние возникает в тех случаях, когда чрескожная внутрисосудистая коронарная ангиопластика (ЧВКА) или терапия тромболитическими препаратами не приводит к восстановлению кровоснабжения. Перикардит после перикардиотомии (постперикардиотомический синдром) развивается в 5-30 % всех кардиохирургических вмешательств.

Читайте также:  Лечение перикардита

У пожилых больных частые причины — злокачественные опухоли, инфаркт миокарда и туберкулез. Гемоперикард (накопление крови в полости перикарда) может привести к перикардиту или перикардиальному фиброзу; частыми причинами бывают травма груди, ятрогенная рана (например, в результате зондирования сердца, имплантации водителя ритма или центрального венозного доступа) и разрыв аневризмы грудного отдела аорты.

Симптомы и диагностика

У некоторых больных появляются симптомы воспаления (острый перикардит), у других преобладают признаки скопления жидкости (перикардиальный выпот). Проявления заболевания изменяются в зависимости от тяжести воспаления, количества и расположения перикардиального выпота. Даже масштабный выпот может быть бессимптомным, если его накопление происходит медленно (например, в течение месяцев).

Острый перикардит. Острый перикардит часто вызывает боль груди и шум трения перикарда, иногда одышку. Первым проявлением может быть тампонада с артериальной гипотензией, шоком или отеком легких.

Поскольку иннервация перикарда и миокарда одинакова, перикардиальная боль в груди иногда похожа на боль при воспалении или ишемии миокарда: тупая или острая боль в прекардиальной области или за грудиной, способная иррадиировать в шею, трапециевидную мышцу (особенно левую) или плечи. Боль варьирует от умеренной до выраженной. В отличие от ишемической боли в груди боль при перикардите обычно усиливается при движениях грудной клетки, кашле и дыхании; уменьшается в положении сидя и при наклоне вперед. Возможны тахипноэ и непродуктивный кашель. Часто возникают лихорадка, озноб и слабость. У 15-25 % больных с идиопатическим перикардитом симптомы возникают периодически в течение многих месяцев или лет.

Наиболее важным физикальным симптомом является шум трения перикарда, совпадающий с сокращенияеим сердца. Однако этот шум часто бывает непостоянным и недолговечным. Он может присутствовать только во время систолы или (реже) диастолы. Значительное количество выпота в области перикарда может приглушать сердечные тоны, увеличивать область сердечной тупости и изменять размер и форму силуэта сердца.

При подозрении на острый перикардит иногда необходима госпитализация для первичной диагностики. Выполняют ЭКГ и рентгенограмму грудной клетки. Если обнаружены признаки повышения давления в правой половине сердца, тампонады или расширение контуров сердца, проводят эхокардиографию для выявления выпота и нарушений наполнения камер сердца. В анализах крови возможны лейкоцитоз и повышение СОЭ, но эти данные неспецифичны.

Диагностика основана на наличии типичных клинических симптомах и изменений данных ЭКГ. Для выявления изменений может потребоваться серия ЭКГ.

Постперикардиотомический и постинфарктный синдромы могут представлять трудность для диагностики. Их нужно дифференцировать от недавнего инфаркта миокарда, легочной эмболии и инфицирования перикарда после хирургического вмешательства. Боль, шум трения перикарда и лихорадка, появившаяся в период от 2 недель до нескольких месяцев после хирургического вмешательства, быстрый ответ на назначение ацетилсалициловой кислоты, НПВС или глюкокортикоидов помогают в диагностике.

Ссылка на основную публикацию