Системная склеродермия

Системная склеродермия — это хроническое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся развитием диффузного фиброза и дегенерации, а также патологических изменений сосудов кожи, суставов и внутренних органов (особенно пищевода, нижних отделов желудочно-кишечного тракта, легких, сердца и почек). Общие симптомы включают феномен Рейно, полиартралгии, дисфагию, изжогу, отек и, в конечном счете, выраженное уплотнение кожи и контрактуры пальцев. Основной причиной смерти являются поражения легких, сердца и почек. Диагностика основана на анализе клинической картины, но в некоторых случаях полезно проведение лабораторных исследований. Специфическое лечение затруднено, часто лечение заключается в терапии осложнений.

Системная склеродермия приблизительно в 4 раза чаще встречается у женщин, нежели у мужчин. Наиболее часто она манифестирует в период между 3-й и 5-й декадами жизни, но в редких случаях может иметь место и у детей. Кроме того, системная склеродермия может развиваться в составе смешанного заболевания соединительной ткани.

Этиология и патофизиология

Определенную роль в этиологии заболевания играют иммунные механизмы и наследственная предрасположенность (носительство определенных HLA-антигенов). Склеродермоподобные синдромы могут также развиваться в результате контакта с винилхлоридом, блеомицином, эпоксилированными и ароматическими углеводородами, контаминированным рапсовым маслом или 1-триптофаном.

Патофизиологические механизмы заболевания сводятся к повреждению сосудов и активации фибробластов; в различных тканях наблюдается гиперпродукция коллагена и других внеклеточных белков.

При системной склеродермии отмечаются гиперпродукция компактного коллагена в ретикулярном слое дермы, истончение эпидермиса, утрата эпидермальных тяжей и атрофия придатков кожи. Возможна также инфильтрация дермы Т-лимфоцитами с развитием выраженного фиброза дермы и подкожной клетчатки. В области лож ногтей отмечается расширение капиллярных петель, некоторые из них облитерируются. Характерны хроническое воспаление, а также фиброз синовиальных мембран и периартикулярных тканей конечностей.

Нарушается перистальтика пищевода, развивается несостоятельность нижнего пищеводного сфинктера, гастроэзофагеальный рефлюкс и вторичные стриктуры пищевода. Отмечается дегенерация мышечного слоя слизистой кишечника, что приводит к развитию псевдодивертикулов толстой и подвздошной кишки. Развивается также интерстициальный и перибронхиальный отек или гиперплазия интимы небольших артерий легких, что, при длительном существовании, приводит к развитию легочной гипертензии. Отмечаются также диффузный фиброз миокарда или нарушения его проводимости. Гиперплазия интимы междольковых и дуговых артерий почек служит причиной ишемии последних и развития артериальной гипертензии.

Степень тяжести и течение системной склеродермии могут варьировать от тяжелого, сопровождающегося генерализованным утолщением кожи, быстрым прогрессированием и часто фатальным поражением внутренних органов (диффузная склеродермия), до изолированного поражения кожи (часто только на пальцах и лице), характеризующегося медленным прогрессированием (часто в течение нескольких десятилетий) и до серьезного поражения внутренних органов. Последняя форма носит название акросклеротического варианта кожной склеродермии или CREST-синдрома, включающего кальциноз кожи, феномен Рейно, нарушение перистальтики пищевода, склеродактилию, телеангиэктазии. Кроме того, течение системной склеродермии может напоминать другие заболевания соединительной ткани, например склеродерматомиозит (индурация кожи и мышечная слабость, неотличимые от полимиозита) и смешанное заболевание соединительной ткани.

Симптомы

Наиболее часто первичными проявлениями заболевания являются феномен Рейно и постепенный отекдистальных отделов конечностей с утолщением кожи пальцев. Также часты полиартралгии. Изредка первыми проявлениями заболевания могут быть нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (например, изжога, дисфагия) или со стороны дыхательной системы (диспноэ).

Отек кожи обычно симметричный, прогрессирует до индурации, может быть ограничен пальцами (склеродактилия) и кистями рук, но может поражать обширные участки или все тело. Кожа становится туго натянутой, напряженной, блестящей и гипо- или гиперпигментированной; лицо приобретает маскообразный вид; на пальцах, груди, лице, губах, языке могут развиваться телеангиэктазии. Могут образовываться подкожные кальцинаты, обычно на кончиках пальцев (подушечках) и над выступающими структурами скелета. Часты трофические язвы, особенно на кончиках пальцев, над суставами пальцев и кальцинированными узелками. С помощью офтальмоскопа или обычной лупы возможно оценить патологические изменения капилляров и микрососудистого русла в области ногтевых лож.

На первый план могут выступать полиартралгии и артриты легкой степени выраженности. В результате развиваются сгибательные контрактуры суставов пальцев, запястий и локтевых суставов. Над суставами, влагалищами сухожилий и крупными суставными сумками может прослушиваться шум трения структур друг о друга.

У большинства пациентов имеется нарушение функции пищевода. Обычно сначала развивается дисфагия (обычно загрудинная). Позднее гастроэзофагеальный рефлюкс приводит к появлению изжоги и стриктур. Пищевод Барретта развивается у трети больных и предрасполагает к развитию осложнений (в частности, стриктур и аденокарциномы пищевода). Нарушение перистальтики тонкого кишечника приводит к активации анаэробной флоры и вследствие этого — к мальабсорбции. Образующийся газ может проникать через поврежденную стенку кишечника и визуализироваться при рентгенологических исследованиях (пневматоз кишечника). Перфорация кишечника и попадание кишечного содержимого в брюшную полость приводят к развитию перитонита. В толстом кишечнике характерно развитие полипов на широком основании. У больных с CREST-синдромом может развиваться билиарный цирроз печени.

Читайте также:  Очаговая склеродермия

Поражение легких обычно прогрессирует медленно, характеризуется значительной вариабельностью у различных пациентов и является основной причиной их смерти. Фиброз легких приводит к нарушению газообмена в них, развитию диспноэ и рестриктивных изменений с развитием дыхательной недостаточности. Могут также развиваться острые альвеолиты, которые, однако, хорошо отвечают на лечение. Дисфункция пищевода может приводить к развитию аспирационных пневмоний. Отмечаются также легочная гипертензия и сердечная недостаточность, значительно ухудшающие прогноз заболевания, выпотные перикардиты и плевриты. Часто регистрируется нарушение ритма сердца.

Тяжелое, часто внезапное поражение почек (почечный криз) с развитием выраженной артериальной гипертензии наиболее часто отмечается в первые 4-5 лет течения диффузной склеродермии.

Диагностика

Системную склеродермию следует заподозрить у пациентов с феноменом Рейно, типичными скелетно-мышечными или кожными проявлениями, необъяснимой дисфагией, мальабсорбцией, фиброзом легких, легочной гипертензией, кардиомиопатией, а также нарушениями проводимости миокарда. Диагноз становится очевидным при комбинации классических проявлений заболевания, таких как феномен Рейно, дисфагия и индурация кожи. Тем не менее у некоторых пациентов диагноз не может быть установлен только на основе клинических признаков, и требуется проведение лабораторных исследований, которые, однако, повышают вероятность диагноза, но не позволяют исключить его.

Следует оценить титр антинуклеарных антител и антител к SCL-70 (топоизомеразе I). Антинуклеарные антитела присутствуют у более чем 90 % пациентов, часто совместно с другими антиядерными антителами. Антитела к белку центромеры (антицентромерные антитела) обнаруживаются в сыворотке крови значительной части больных с CREST-синдромом и определяемыми титрами антиядерных антител. Антиген SCL-70 представляет собой белок, ассоциированный с ДНК и чувствительный к действию нуклеаз. Частота обнаружения антител к нему выше при диффузной склеродермии, нежели при CREST-синдроме. Ревматоидный фактор обнаруживается у 33 % пациентов.

При наличии подозрений на поражение легких показаны КТ грудной клетки и эхо-кардиография для выявления легочной гипертензии. Острый альвеолит иногда можно подтвердить путем выполнения КТ органов грудной клетки высокого разрешения.

Прогноз

Течение зависит от вида системной склеродермии, но часто непредсказуемо. В типичных случаях прогрессирование протекает медленно. Общая десятилетняя выживаемость составляет приблизительно 65 %. У большинства пациентов, имеющих диффузные кожные поражения, в конечном итоге развиваются поражения внутренних органов, которые и служат причиной смерти. Ранняя манифестация поражений сердца, легких и почек значительно ухудшает прогноз заболевания. Развивающаяся на этом фоне сердечная недостаточность может быть рефрактерной к проводимой терапии. Желудочковые экстрасистолии, даже бессимптомные, повышают риск внезапной смерти. Весьма опасна острая почечная недостаточность, которая в отсутствие лечения быстро прогрессирует и приводит к летальному исходу в течение нескольких месяцев. CREST-синдром может сопровождаться лишь ограниченными областями поражения в течение длительного периода, характеризуясь отсутствием прогрессирования; однако в конечном итоге развиваются изменения внутренних органов (например, легочная гипертензия, вызываемая патологией легочных сосудов, или билиарный цирроз печени). Тем не менее в целом данное заболевание характеризуется доброкачественным течением.

Лечение системной склеродермии

Патогенетическое лечение системной склеродермии неизвестно, но разработаны принципы медикаментозного лечения отдельных вариантов поражения органов и систем организма. НПВП показаны при артритах, глюкокортикоиды — при миозитах и смешанном заболевании соединительной ткани. Пеницилламин, долгое время использовавшийся для лечения индурации кожи, в недавно проведенных клинических исследованиях признан неэффективным.

Для лечения легочного альвеолита могут использоваться иммуносупрессанты, в частности метотрексат, азатиоприн и циклофосфамид. Сообщалось об опыте успешной трансплантации легкого. При легочной гипертензии целесообразно назначение эпопростенола(простациклин) и бозентана. Блокаторы кальциевых каналов, в частности нифедипин (перорально 20 мг 4 раза в сутки), или блокаторы ангиотензиновых рецепторов, например лозартан (перорально 50 мг 1 раз в сутки), назначаются при феномене Рейно. Пациентам необходимо порекомендовать тепло одеваться. При ишемии пальцев рук назначают внутривенные инфузии простагландина Е1 (алпростадила), эпопростенола или симпатоблокаторы. Проявления рефлюкс-эзофагита купируются частым дробным питанием, назначением высоких доз ингибиторов протонной помпы; спать такие больные должны с приподнятым изголовьем. При развитии стриктур пищевода необходима их периодическая дилятация; выраженный гастроэзофагальный рефлюкс может потребовать оперативного лечения — гастропластики. Для подавления роста кишечной микрофлоры и уменьшения симптомов мальабсорбции можно использовать тетрациклин (перорально 500 мг 2 раза в сутки) или другие антибиотики широкого спектра действия. Физиотерапевтические процедуры полезны с целью сохранения силы мышц, но неэффективны при профилактике суставных контрактур. Методов лечения кальциноза не разработано.

При развитии острого почечного криза необходимо назначение адекватной терапии ингибиторами АПФ, которые могут значительно повысить выживаемость больных и в большинстве случаев, но не всегда, способны обеспечить контроль артериального давления. При развитии почечной недостаточности используются различные виды диализа и трансплантация почки, но смертность при данном состоянии все равно остается высокой.

Ссылка на основную публикацию