Стенокардия история болезни

При поступлении больного в стационар заполняется история болезни. В приемном покое заполняют все паспортные и общие данные о больном. При первичном осмотре врачом в приемном покое история болезни заполняется сразу. Если больного сразу поднимают в реанимационное или кардиологическое отделение, то осмотр и дальнейшее заполнение осуществляется уже на месте врачами отделения.

В самом начале перечисляются все жалобы больного по основному (стенокардия) и по сопутствующему заболеванию. Потом собирается подробный анамнез заболевания(Anamnes morbid) и анамнез жизни(Anamnes vitae) больного, который имеет отношение к стенокардии.

Затем проводится общий осмотр больного, описывается состояние органов и систем организма.При осмотре грудной клетки обращают внимание на ее форму, симметричность при дыхании, видимую пульсацию крупных сосудов. Выполняют пальпацию, при которой определяют верхушку сердца и перкуссию , при которой определяют границы сердца. При аускультации обязательно акцентируют внимание на тоны, ритм сердца, на наличие шумов в сердце, считают число сердечных сокращений и измеряют артериальное давление.

На основании выше изложенного врач ставит предварительный диагноз, составляет план необходимого обследования и назначает лекарства первой необходимости для купирования приступа стенокардии. В обязательном порядке всем больным назначают ЭКГ, определяют уровень сахара и холестерина в крови, стандартные анализы крови, мочи и кала, при необходимости назначают коагулограмму и другие биохимические анализы крови, ЭХО кардиоскопию.

На основании клинических, лабораторных и инструментальных данных ставят клинический диагноз и назначают комплекс терапевтических мероприятий.

В дневниках после обхода врач оставляет записи в динамике о состоянии больного, делает анализ обследования о обосновывает назначенное лечение. В случае непереносимости или отмены препаратов, их замены, необходимо сделать в дневнике и листах назначения соответствующие записи.

При выписке больного заполняется этапный эпикриз с кратким описанием жалоб заболевания, течения болезни, проводимого лечения и дается прогноз. В рекомендациях обращают внимание на режим, питание и лекарственную терапию больного в домашних условиях. В случае необходимости оперативного вмешательства оговариваются сроки подготовки к операции.

Ссылка на основную публикацию