Сухой кератоконъюнктивит

Сухой кератоконъюнктивит — это заболевание, проявляющееся уменьшением продукции слезы и нарушением стабильности прекорнеальной пленки. Симптомы включают зуд, жжение, раздражение и светобоязнь. Диагноз устанавливается клинически; проводится проба Ширмера. Лечение заключается в применении заменителей слезы, окклюзии слезных точек и иногда пероральном приеме тетрациклина и/или локально антибиотиков и циклоспорина.

Причины сухого кератоконъюнктивита

Это состояние может быть вызвано недостаточной продукцией слезы или ускоренным испарением слезы. Сухой кератоконъюнктивит, связанный с дефицитом слезы, чаще всего представляет собой изолированное идиопатическое состояние у женщин в постменопаузе. Он также обычно является составной частью синдрома Шегрена. Реже он является вторичным, возникающим вследствие других состояний, которые приводят к рубцеванию слезных протоков (например, рубцовый пемфигоид, синдром Стивенса-Джонсона, трахома). Он может быть результатом повреждения или неправильного функционирования слезной железы вследствие реакции «трансплантат против хозяина», ВИЧ (диффузном инфильтративном лимфоцитозном синдроме), локальной лучевой терапии или семейной дисаутономии.

Эвапорационный «сухой» кератоконъюнктивит вызывается нарушением слезной пленки вследствие аномально быстрого испарения. Симптомы могут быть результатом патологической структуры липидов (например, при дисфункции мейбомиевой железы) или уменьшения нормального липидного слоя слезной пленки (например, при себорейном блефарите). У больных часто имеется акне розацея.

Симптомы и признаки сухого кератоконъюнктивита

Больные предъявляют жалобы на зуд, жжение, светобоязнь, тяжесть или тянущее ощущение в области глаза, ощущение песка или чувство инородного тела. Может также возникнуть острая «кинжальная» боль, тяжесть в глазу, затуманивание зрения. Некоторые пациенты замечают сильное слезотечение после раздражения. Обычно симптомы изменяются по интенсивности и могут прерываться, усиливаться при длительном напряжении зрения (т.е. при чтении, работе на компьютере, вождении, просмотре телевизора). Сухость воздуха, пыль или дым могут также усиливать симптомы. Некоторые системные препараты, седативные средства, мочегонные, гипотензивные, пероральные противозачаточные препараты и все антихолинергические средства могут усиливать симптоматику. Симптомы уменьшаются в холодные, дождливые или туманные дни.

При обеих формах конъюнктива гиперемирована, часто имеется рассеянная, мелкоточечная потеря роговичного (поверхностный точечный кератит) и/или конъюнктивального эпителия. При тяжелом состоянии пораженные участки, главным образом между веками (интрапальпебральная зона), окрашиваются флюоресцеином. Часто из-за раздражения больные усиленно моргают.

При слезодефиците конъюнктива может выглядеть сухой, тусклой, складчатой. При эвапорационной форме у края век может быть избыточное скопление слезы, а также пенистое отделяемое. Очень редко приводит к значительному снижению зрения в результате кератинизации или потере эпителия роговицы, приводящей к рубцеванию, неоваскуляризации, инфицированию, изъязвлению и перфорации.

Диагностика сухого кератоконъюнктивита

Диагностика основывается на характерных симптомах и клинических проявлениях. Тип поражения можно дифференцировать с помощью теста Ширмера и определения времени разрыва слезной пленки.

Тест Ширмера определяет, является ли продукция слезы нормальной. Полоска фильтровальной бумаги помещается в место соединения между средней и латеральной третью нижнего века без местной анестезии. У больного с меньшим, чем 5,5 мм увлажнением полоски через 5 минут при двух следующих один за другим тестах устанавливается диагноз дефицита слезопродукции.

При эвапорационном «сухом» кератоконъюнктивите проба Ширмера обычно нормальная. Инстилляция небольшого объема высококонцентрированного флюоресцеина может сделать видимой слезную пленку под кобальтовым светом щелевой лампы. Сначала больного просят поморгать, чтобы слезная пленка равномерно покрывала поверхность глаза. Затем пациент неподвижно смотрит перед собой, и определяется длительность времени до появления первого разрыва структуры слезной пленки. Для эвапорационного «сухого» кератоконъюнктивита характерен ускоренный темп нарушения интактной слезной пленки (менее 10 секунд).

Когда диагностируется «сухой» кератоконъюнктивит с нарушением слезопродукции, должен быть заподозрен синдром Шегрена, особенно если имеется ксеростомия (сухость слизистой рта). Для диагностики используются серологические тесты и биопсия лабиальной слюнной железы. Больные с первичным или вторичным синдромом Шегрена имеют риск нескольких серьезных заболеваний (например, билиарного цирроза, неходжкинской лимфомы). Необходимы надлежащие диагностика и наблюдение.

Лечение сухого кератоконъюнктивита

При обеих формах может быть эффективным частое использование заменителей слезы. Более вязкие заменители слезы дольше покрывают глазную поверхность и особенно полезны при эвапорационном «сухом» кератоконъюнктивите. Мази, содержащие искусственную слезу, применяемые перед сном, особенно эффективны, когда у больного имеется постурнальный лагофтальм или раздражение глаз при пробуждении. Может помочь использование глазных лубрикантов и избегание сухой окружающей среды. Важно не курить и избегать пассивного курения. В упорных случаях может быть показана окклюзия носослезных точек. В тяжелых случаях уменьшить испарение слезы может частичная тарзорафия. У некоторых больных дополнением может быть местное использование циклоспорина.

Больные с эвапорационным «сухим» кератоконъюнктивитом часто испытывают облегчение от лечения сопутствующего блефарита и розацеи теплыми компрессами, очищением края век, местным применением на веки мазей антибиотиков (например, бацитрацин при отходе ко сну) и/или системно доксициклина по 50-100 мг перорально один или два раза в день.

Ссылка на основную публикацию