Тень в легком

Одиночная тень в легком определяется как изолированное поражение менее 3 см в диаметре, которое полностью окружено паренхимой легкого, не прилежит к плевре или средостению и не связано с ателектазом или плевральным выпотом.

Солитарные образования в легком чаще всего обнаруживаются случайно, при выполнении рентгенографии грудной клетки по другим причинам.

Дифференциальный диагноз солитарного образования в легком обширен. Злокачественными новообразованиями могут быть первичный рак легкого (обычно аденокарцинома или мелкоклеточный рак) и метастатический рак (меланома молочной железы; карцинома ободочной кишки, почек и рак яичек; саркома; рак головы и шеи). Вероятность злокачественного новообразования увеличивается с возрастом.

Доброкачественные причины — это гранулематозная инфекция (ТВ, атипичная микобактериальная инфекция, гистоплазмоз, кокцидиоидомикоз, бластомикоз), доброкачественные опухоли (гамартома, липома), заболевания соединительной ткани (ревматоидный артрит, гранулематоз Вегенера), паразитарные инвазии (дирофиляриоз), аскаридоз, инфекция, вызванная Pneumocystis jiroveci (ранее называвшаяся P. carinii), и легочные артериовенозные пороки. Внелегочные мягкотканные образования, например тени сосков, бородавки, кожные узелки и аномалии костей часто путают с образованиями в легких при выполнении рентгенографии грудной клетки.

Обследование

Главная цель первичного обследования состоит в выявлении злокачественного новообразования и активной инфекции.

Анамнез. Пожилой возраст, курение сигарет в настоящем или прошлом и анамнез злокачественного новообразования — все эти факторы увеличивают вероятность обнаружения злокачественной опухоли. Эти факторы риска (плюс размер образования) используются для оценки вероятности злокачественного новообразования. Анамнез может выявить другую информацию, которая позволит предположить основную этиологию (например, рак толстого кишечника, молочной железы или почечно-клеточный рак в анамнезе), но, в целом, не имеет ценности для определения причины после исключения главных факторов риска.

Физикальное обследование. Полное физикальное обследование может выявить признаки, которые позволят предположить основную этиологию легочного образования, но обычно не может определить его причину.

Обследование. Четыре рентгенографических признака позволяют сузить дифференциальную диагностику единичной легочной тени: темпы роста; степень кальцификации, если она присутствует; края и размер. Эти особенности иногда хорошо видны на прямой обзорной рентгенограмме, но обычно требуют выполнения КТ. КТ может также различить образование в легком и плевральные наложения. КТ имеет чувствительность 70 % и специфичность 60 % для обнаружения злокачественного новообразования.

Темп роста определяется при сравнении с предыдущей рентгенографией грудной клетки или КТ, если таковая есть. Поражение, которое не увеличилось в течение более 2 лет, вероятнее всего, имеет доброкачественную этиологию. Опухоли, объем которых удваивается за время от 21 до 400 дней, вероятно, являются злокачественными. Мелкие узелки должны мониторироваться ежегодно в течение 2 лет.

Кальцификация предполагает наличие доброкачественного заболевания, особенно если она центральная (туберкулема, гистоплазмома), концентрическая (излеченный гистоплазмоз) или имеет конфигурацию попкорна (гамартома). Проведение КТ часто необходимо для обнаружения этих структур. Форма края также имеет значение. Игольчатые или неровные (зубчатые) края более характерны для злокачественного новообразования. Диаметр менее 1,5 см весьма вероятен для доброкачественной этиологии; диаметр более 5,3 см — для злокачественного роста.

ПЭТ (позитронно-эмиссионная томография) имеет сомнительное значение для диагностики. Она имеет чувствительность более 90 % и специфичность приблизительно 78 % при обнаружении злокачественного новообразования, но метод является относительно новым, и его роль в оценке легочных образований продолжает возрастать. Ложноотрицательные результаты ПЭТ могут быть получены при метаболически неактивных опухолях, а ложноположительные — при разнообразных инфекционных и воспалительных состояниях.

Когда данные анамнеза или рентгенографические исследования не имеют диагностического значения, эффективными могут быть биопсия и бактериологическое исследование, но обычно только в тех случаях, когда анамнез указывает на возможность туберкулеза или кокцидиоидомикоза (инфекционное заболевание, возникающее в результате вдыхания спор грибка Coccidioides immitis). Относится к глубоким микозам, проявляющихся в виде первичной легочной инфекции или прогрессирующих гранулематозных поражений кожи, костей, суставов, внутренних органов и мозговых оболочек. Проявляется, как заболевание легких, которое исчезает без лечения (острая первичная форма), или, как тяжелая прогрессирующая инфекция, которая распространяется по всему организму и часто ведет к смерти (прогрессирующая форма). Хотя рак может быть диагностирован с помощью биопсии, методом лечения является резекция, поэтому инвазивные методы исследования должны назначаться пациентам, у которых более вероятны незлокачественные причины.

Лечение

Если вероятность злокачественного роста очень низка, образования очень маленькие (менее 1 см) или если пациент отказывается или не является кандидатом на хирургическое вмешательство, необходимо наблюдение. Контроль проводится с интервалом 3 месяца, 6 месяцев и затем ежегодно до 2 лет. Если образование не увеличивается в течение более 2 лет, оно скорее всего является доброкачественным. Когда наиболее вероятной причиной является рак либо когда доброкачественные причины маловероятны, пациентам должна выполняться резекция, за исключением ситуаций, когда хирургическое лечение противопоказано из-за слабой легочной функции, сопутствующих заболеваний или отказа пациента.

Ссылка на основную публикацию