Торакоцентез

Торакоцентез представляет собой пункцию грудной стенки для аспирации плевральной жидкости. Он используется для определения этиологии плеврального выпота (диагностический плевроцентез), уменьшения одышки, вызванной плевральной жидкостью (терапевтический плевроцентез) и, иногда, выполнения плевродеза.

Относительные противопоказания включают нечеткое определение локализации жидкости при исследовании; минимальный объем жидкости; измененную анатомию грудной стенки; заболевания легких, достаточно тяжелые и создающие угрозу жизни при развитии осложнений; геморрагические диатезы; неконтролируемый кашель и коагулопатию. Никаких абсолютных противопоказаний к плевроцентезу не существует, кроме отказа или неспособности дать согласие на процедуру.

Плевроцентез может быть благополучно выполнен у постели пациента или в амбулаторных условиях. Наличие и местоположение плевральной жидкости подтверждается физикальным исследованием (перкуссия грудной клетки) или визуализирующими методами. Если рентгенография грудной клетки сомнительна, если предшествующие попытки плевроцентеза были неудачны, или если жидкость разделена на части, целесообразно провести ультрасонографию, КТ или оба исследования.

Плевроцентез лучше всего выполняется пациенту, сидящему вертикально с наклоном немного вперед с опорой на руки. Плевроцентез в положении лежа или лежа на спине (например, находящемуся на ИВЛ пациенту) возможен, но лучше выполнять под контролем КТ или ультразвука. Мониторинг (например, пульсоксиметрия, ЭКГ) необходим только нестабильным пациентам и больным с высоким риском декомпенсации вследствие осложнений.

В стерильных условиях 1-2 % раствор лидокаина вводится иглой 25 размера для проведения анестезии кожи. Большая (калибра 20 или 22) игла с анестезирующим средством после этого проводится по верхней границе ребра на один межреберный промежуток ниже уровня жидкости по среднеподмышечной линии. Игла продвигается с периодическим втягиванием (чтобы избежать случайного попадания в кровеносный сосуд и внутрисосудистой инъекции), и анестезирующее средство вводится постепенно в более глубокие слои. Самый болезненный слой после кожи — париетальная плевра, которая должна быть инфильтрирована наиболее сильно. Игла после этого продвигается через париетальную плевру, пока плевральная жидкость не аспирируется, на этом уровне должна быть отмечена глубина иглы. Иглы для торакоцентеза (устройства для центеза) большого диаметра (размер 16-19) присоединяются к переходнику, который связан с 30- 50 миллиметровым шприцем и трубкой, которая помещена в контейнер. Иглу для плевроцентеза проводят через кожу и подкожные ткани по верхней границе ребра в выпот приблизительно на ту же самую глубину, которая отмечена в ходе анестезии. Катетер вставляется через иглу, и игла убирается, чтобы уменьшить риск пневмоторакса. Плевральная жидкость может быть аспирирована и, при повороте переходника, собрана в трубки или мешки для дальнейшего исследования. Жидкость должна удаляться постепенно, не более 1,5 л/сут; при удалении более 1,5 л жидкости за один прием или при быстрой эвакуации плевральной жидкости с использованием отсоса могут развиться гипотензия и легочный отек. При необходимости удаления больших объемов жидкости должен быть постоянный мониторинг артериального давления.

Стандартная практика требует выполнения рентгенографии грудной клетки после торакоцентеза, чтобы исключить пневмоторакс, документировать степень удаления жидкости и осмотреть легочные поля, ранее закрытые жидкостью, но опыт позволяет утверждать, что бессимптомным пациентам обычная рентгенография грудной клетки не требуется.

Часто возникает кашель, так как легкое расправляется; но он не свидетельствует о возникновении пневмоторакса. Если плевральный процесс имеет воспалительный характер, могут появиться плевритическая боль, слышимый шум трения плевры или оба признака, поскольку после удаления жидкости происходит сближение воспаленной висцеральной и париетальной плевры. Когда из плевральной полости удаляются большие объемы жидкости, поршень на шприце должен периодически отпускаться на половине длины шприца во время вдоха. Если жидкость в шприце отодвигается в плевральную полость, когда отрицательное давление в шприце уменьшается, это может указывать на чрезмерно отрицательное давление в плевральной полости, так что расправление легкого может быть ограничено из-за наличия спаек или опухоли.

Осложнения включают пневмоторакс, кровохарканье от пункции легкого, легочный отек или гипотензию после быстрого удаления больших объемов жидкости и быстрого расправления легкого, гемоторакс при повреждении межреберных сосудов, перфорацию селезенки или печени и вазовагальный обморок. Кровянистая жидкость, которая не сворачивается в аспирационной трубке, указывает, что кровь в плевральной полости не была ятрогенной, потому что свободная кровь в плевральной полости быстро дефибринируется.

Ссылка на основную публикацию