Узелковый периартериит

Узелковый периартериит — это системный некротизирующий васкулит, включающий сегментарное воспаление и некроз имеющих мышечную оболочку артерий среднего калибра с последующей тканевой ишемией. Клинические проявления неспецифичны и включают повышение температуры тела, снижение массы тела, боли в животе, множественный мононеврит, артериальную гипертензию и отек тканей; течение заболевания — острое или хроническое. Ключом к диагнозу может быть необычная комбинация проявлений, но в большинстве случаев он устанавливается по результатам биопсии или артериографии. Часто эффективны глюкокортикоиды и иммуносупрессанты.

Узелковый периартериит — редкое заболевание; наиболее часто манифестирующее в возрасте от 40 до 50 лет, но может выявляться в любом возрасте. Чаще встречается у мужчин.

Причины возникновения

Причина заболевания неизвестна, но, как предполагается, в патогенез его вовлечены иммунные механизмы. Разнообразие клинических и патологических черт заболевания предполагает и разнообразие патогенетических механизмов. Приблизительно у 20 % больных выявляется инфицирование вирусным гепатитом В. Лекарственная терапия также может быть причиной заболевания. Однако предрасполагающие антигены обычно не выявляются. Системные васкулиты, сходные с узелковым периартериитом, развиваются при некоторых видах лимфом и лейкозе.

Типичные поражения имеют сегментарный характер. Развивается некротизирующее воспаление медии и адвентиции артерий среднего калибра, наиболее часто-в области бифуркации сосудов. Данные поражения обычно имеются на всех стадиях развития заболевания и выздоровления. Ранние такие очаги содержат полиморфноядерные нейтрофилы, реже эозинофилы; поздние поражения содержат лимфоциты и плазматические клетки. Пролиферация интимы с вторичными тромбозами и последующей окклюзией приводит к ишемии тканей и органов. Слабость стенки мышечных сосудов может приводить к развитию микроаневризм и расслоению стенки артерий. Заживление их может приводить к нодулярному фиброзу адвентиции.

Наиболее часто поражаются кожа, периферические нервы, печень, сердце и желудочно-кишечный тракт. Легочные артерии в процесс не вовлекаются. Поражение почек характеризуется первичной гломерулярной ишемией и инфарктом, отмечающихся чаще, нежели гломерулонефриты. В редких случаях развивается массивный некроз печени; однако причиной приблизительно 50 % случаев некроза печени является именно узелковый периартериит. Наиболее часто встречаются очаговые васкулиты капсулы печени.

Симптомы

Узелковый периартериит характеризуется клинической симптоматикой, сходной с таковой многих заболеваний. Заболевание может иметь острое начало и длительное течение; начинаться подостро, но приводить к гибели пациента спустя несколько месяцев; либо протекать скрыто, проявляясь только постепенно прогрессирующей слабостью. Локализация и тяжесть артериита, а также выраженность вторичных циркуляторных нарушений определяют клиническую картину заболевания. Обычно поражается один орган или одна система органов.

Наиболее частыми первичными проявлениями заболевания являются лихорадка (85 %), боли в животе (65 %), симптомы периферической нейропатии, часто — множественный мононеврит (50 %), слабость (45 %), снижение массы тела (45 %). Артериальная гипертензия (60 %), отеки (50%), олигурия и уремия (15%) развиваются при вовлечении в процесс почек. Часта болезненность в правом подреберье. Диффузная или локальная боль в животе, тошнота, рвота, мелена свидетельствуют об ишемии органов, перфорации кишечника или желчного пузыря, перитоните или инвагинации. Могут иметь место кровоизлияния в органы желудочно-кишечного тракта или забрюшинного пространства. Стенокардия наблюдается у 25 % больных, хотя часто имеет место бессимптомное поражение коронарных сосудов. Вовлечение в процесс центральной нервной системы приводит к появлению головных болей (30 %) и судорог (10 %). Часто развиваются миалгии с очагами локальных ишемических миозитов, артралгии, наблюдаются также артриты крупных суставов. Реже встречаются кожные высыпания в виде пальпируемой пурпуры, пальпируемые подкожные узелки по ходу пораженных артерий, неоднородные области некроза. Возможны также боли в яичках.

Диагностика

Узелковый периартериит следует заподозрить у пациентов, предъявляющих жалобы на необъяснимую лихорадку, почечную недостаточность или артериальную гипертензию; необъяснимую артралгию, болезненность или слабость мышц; наличие подкожных узелков, высыпаний на коже пурпурного цвета; боли в животе и конечностях; быстрое развитие артериальной гипертензии. В основе диагностики лежит комбинация клинических и лабораторных признаков после исключения иных возможных причин развития симптоматики, в частности при наличии полиорганности поражения. Системный характер заболевания подразумевает ассоциацию периферических, обычно множественных, мононевритов, поражающих крупные нервные стволы (например, лучевой, малоберцовый, седалищный нервы) с билатеральным симметричным или асимметричным поражением.

Верификация диагноза проводится путем выявления некротизирующего артериита в биопсийном материале или типичных аневризматических расширений артерий среднего калибра при ангиографии. Слепая биопсия обычно малоинформативна, поскольку заболевание носит фокальный характер; поэтому биопсия должна проводиться прицельно, с учетом клинических проявлений. Предпочтительнее пунктировать кожу, подкожные узелки, икроножные нервы, нежели почки и печень. Если клинические проявления отсутствуют или минимальны, в выборе места биопсии помогает электромиография или исследование нервной проводимости. Икроножная мышца не должна подвергаться биопсии ввиду высокого риска образования послеоперационного тромбоза, за исключением тех случаев, когда она является единственным пораженным органом. Биопсия яичек, предлагаемая некоторыми исследователями на основании их частой заинтересованности, должна быть исключена при наличии иных участков поражения ввиду низкой информативности. Биопсия почек при наличии признаков их поражения, а также печени при наличии выраженных изменений ее функции должна проводиться только в том случае, если недоступны иные очаги поражения. Даже при отсутствии достоверного гистологического диагноза ангиография сосудов брюшной полости обладает диагностической ценностью, позволяя обнаружить типичные аневризмы в сосудах почек, печени и брюшной полости.

Лабораторные исследования обычно неспецифичны и имеют низкую диагностическую ценность. Наиболее часто выявляются лейкоцитоз от 20 000 до 40 000 мкл (80 % больных), протеинурия (60 %) и микрогематурия (40 %). Могут также иметь место тромбоцитоз, повышение СОЭ, анемия, обусловленная кровопотерей и почечной недостаточностью, гипоальбуминемия, повышение концентрации сывороточных иммуноглобулинов. Оценка титра аутоантител иногда требуется с целью дифференциальной диагностики с другими заболеваниями соединительной ткани, но при узелковом периартериите они обнаруживаются редко. Часто отмечается умеренное повышение активности печеночных ферментов.

Прогноз и лечение

При отсутствии лечения заболевание (как острое, так и хроническое) обычно фатально вследствие поражения сердца, почек и других жизненно важных органов, тяжелого поражения желудочно-кишечного тракта или разрыва аневризм. Однолетняя летальность в данной ситуации составляет 67 %, пятилетняя — 88 %. Олигурия и артериальная гипертензия — крайне неблагоприятные клинические признаки; почечная недостаточность является причиной смерти 65 % пациентов. Потенциально фатальны также нозокомиальные или оппортунистические инфекции.

Проведение агрессивного лечения позволяет достичь долгосрочной ремиссии у многих пациентов. Терапия должна быть активной и комплексной. Изначально следует исключить контакт больного с потенциально опасными веществами (включая лекарственные препараты) и провести лечение ассоциированных инфекций.

Высокие дозы глюкокортикоидов (например, преднизолон перорально, 60 мг, 1 раз в сутки) могут приостановить прогрессирование заболевания и привести к частичной или неполной ремиссии приблизительно у 30 % больных. Поскольку лечение должно быть долгосрочным, часто развиваются побочные эффекты, включая артериальную гипертензию, которая

может усугубить уже имеющееся поражение почек и повысить риск развития инфекции. При достижении улучшения (например, снижение температуры тела, снижение СОЭ, улучшение функции сердца и почек, снижение выраженности нейропатий, исчезновение кожных поражений, уменьшение выраженности болевого синдрома) необходимо снижение суточной дозы глюкокортикоидов. Выраженность длительного гиперкортицизма может быть минимизирована приемом глюкокортикоидов в полной суточной дозе утром, через день; это может быть использовано при поддерживающей терапии, но редко эффективно в качестве терапии активной фазы заболевания.

Иммуносупрессанты часто используются у пациентов, не отвечающих на лечение глюкокортикостероидами в течение нескольких недель или при необходимости использования слишком высоких доз гормонов для контроля заболевания (однако этим критериям соответствует большинство пациентов). Может быть использован циклофосфамид (перорально 2-3 мг/кг 1 раз в сутки) под наблюдением врача, имеющего опыт проведения такой терапии. Критерием адекватности дозы является поддержание количества лейкоцитов в периферической крови на уровне выше 3000 мкл. Кроме того, для снижения риска развития кровотечения из стенки мочевого пузыря, цистита и рака мочевого пузыря необходимо обеспечение адекватной гидратации. Пульс-терапия циклофосфамидом может быть менее токсичной, но также может иметь меньший клинический эффект.

Симптоматическая терапия заболевания и его осложнений включает антигипертензивную терапию, обеспечение водного баланса и лечение почечной недостаточности и анемии. При инвагинации кишечника, тромбозе мезентериальных артерий и инфаркте кишечника требуется хирургическое вмешательство. При васкулитах, ассоциированных с гепатитами В и С, используются альфа-интерферон; в настоящее время исследуются новые противовирусные препараты (в частности, ламивудин).

Ссылка на основную публикацию