Закрытоугольная глаукома

Закрытоугольная глаукома — это глаукома, связанная с закрытием угла передней камеры, которое может быть хроническим или острым. Симптомы острого закрытия включают сильную боль в глазу и покраснение, снижение зрения, радужные круги, головную боль, тошноту и рвоту. Внутриглазное давление повышено. Требуется немедленное лечение острого состояния различными местными и системными лекарствами для предотвращения постоянной потери зрения с последующей полной иридотомией.

Закрытоугольная глаукома составляет около 10 % всех глауком в США.

Закрытоугольная глаукома вызывается факторами, которые способствуют смещению корня радужки в область угла передней камеры, блокируя дренирование влаги и повышая внутриглазное давление.

Закрытоугольная глаукома может быть первичной (причина неизвестна) или вторичной, связанной с другими состояниями, а также острой, подострой (интермиттирующей) или хронической.

Первичная закрытоугольная глаукома

Сужение угла не встречается у молодых людей. По мере старения хрусталик глаза продолжает расти. У некоторых хрусталик смещает радужку вперед, сужая угол. Факторы риска для развития закрытоугольной глаукомы включают азиатское происхождение, гиперметропию, семейный анамнез и пожилой возраст.

У людей с узким углом передней камеры дистанция между зрачковой зоной и хрусталиком также очень мала. Когда зрачок расширяется, радужка оттягивается кзади, расстояние между радужкой и хрусталиком уменьшается, что препятствует прохождению жидкости между хрусталиком и радужкой в переднюю камеру (зрачковый блок). Давление влаги, постоянно секретируемой цилиарным телом в заднюю камеру, смещает периферическую часть радужки вперед, закрывая угол. Это приводит к быстрому (в течение нескольких часов) повышению внутриглазного давления (более 40 мм рт. ст.). Из-за быстрого начала это состояние называется первичной острой закрыто-угольной глаукомой и требует немедленного лечения в стационаре.

Если эпизод зрачкового блока спонтанно ликвидируется через несколько часов, закрытоугольная глаукома имеет интермиттирующее течение.

Хроническая закрытоугольная глаукома возникает, если происходит медленное сужение угла, делая возможным образование спаек между радужкой и трабекулой; подъем внутриглазного давления происходит медленно.

Расширение зрачка (мидриаз) может сместить радужку в угол и ускорить возникновение острого приступа закрытоугольной глаукомы при наличии исходного сужения угла. С осторожностью следует применять местные мидриатики (например, гоматропин, фенилэфрин) при обследовании.

Вторичная закрытоугольная глаукома

У этих больных механическое закрытие угла связано с сопутствующими состояниями, такими как пролиферативная диабетическая ретинопатия (ПДР), ишемическая окклюзия центральной вены сетчатки, увеит или образование эпителиальной мембраны. Сокращение неоваскулярной мембраны (например, при ПДР) или воспалительное рубцевание, связанное с увеитом, могут способствовать смещению корня радужки.

Симптомы, признаки и диагностика

Острая закрытоугольная глаукома

Характерны сильная боль в глазу и покраснение глаза, снижение зрения, радужные круги перед глазами, головная боль, тошнота и рвота. Общие проявления могут быть настолько тяжелыми, что больным устанавливается неправильный диагноз неврологического или желудочно-кишечного заболевания. Обычно при обследовании выявляется инъекция конъюнктивы, помутнение роговицы, неподвижный зрачок средней ширины и выпот в переднюю камеру. Зрение снижено. Внутриглазное давление обычно составляет 40-80 мм рт. ст. Зрительный нерв трудно увидеть из-за отека роговицы, из-за выраженного дискомфорта исследование поля зрения не выполняется.

Читайте также:  Лечение глаукомы

Диагноз устанавливается клинически. Иногда сложно выполнить гониоскопию на пораженном глазу из-за отечной роговицы с рыхлым эпителием. Однако обследование второго глаза выявляет узкий или почти закрытый угол. Если во втором глазу угол широкий, тогда должен быть рассмотрен иной диагноз, чем первичная закрытоугольная глаукома.

Хроническая закрытоугольная глаукома

Этот тип глаукомы похож на открытоугольную глаукому. У некоторых больных имеются покраснение глаза, дискомфорт, затуманивание зрения или головная боль, которая уменьшается во время сна (возможно, из-за вызванного сном миоза и смещения хрусталика под силой тяжести). При гониоскопии угол узкий, и могут быть видны периферические передние синехии (ППС). Внутриглазное давление может быть нормальным, но обычно выше на пораженном глазу. Диагноз устанавливается по наличию ППС при гониоскопии и характерным изменениям зрительного нерва и поля зрения.

Лечение

Острая закрытоугольная глаукома

Лечение должно быть начато немедленно, поскольку зрение может быть потеряно быстро и навсегда. Больной сразу должен получить несколько препаратов. Предлагаемый режим включает тимолол 0,5 % по 1 капле каждые 30 минут, две дозы; 2-4 % пилокарпин по 1 капле каждые 15 минут в первые 1-2 часа; 0,5- 1,0 % апраклонидин по 1 капле каждые 30 минут, две дозы; 500 мг ацетазоламида сначала, а затем по 250 мг каждые 6 часов; и осмотический препарат (например, глицерол) перорально по 1 мл/кг, разведенный в равном количестве воды, маннитол по 1,0-1,5 мг/кг внутривенно или изосорбид по 100 г перорально (220 мл 45 % раствора). Результат лечения оценивается по значению внутриглазного давления. Когда внутриглазное давление превышает 40-50 мм рт. ст. миотики обычно неэффективны из-за паралича сфинктера зрачка.

Производится лазерная периферическая иридотомия, которая открывает путь для прохождения жидкости из задней в переднюю камеру. Она выполняется, как только роговица становится прозрачной и прекращается воспаление; в некоторых случаях роговица становится прозрачной в течение нескольких часов после снижения внутриглазного давления, в то время как в других случаях это может потребовать 1-2 дней. Поскольку в 80 % случаев острый приступ глаукомы развивается и на другом глазу, периферическая иридотомия выполняется сразу на обоих глазах.

Риск осложнений лазерной периферической иридотомии чрезвычайно низок по сравнению с ее преимуществами. Может наблюдаться диплопия, если иридотомия выполнялась недостаточно высоко и зона операции не прикрывается верхним веком.

Хроническая закрытоугольная глаукома

У больных с хронической подострой или интермиттирующей закрытоугольной глаукомой также должна выполняться лазерная периферическая иридотомия. Помимо этого, у больных с узким углом при гониоскопическом исследовании, даже при отсутствии симптомов, необходимо провести полную периферическую иридотомию для предотвращения развития острой закрытоугольной глаукомы.

Медикаментозное и оперативное лечение такое же, как при открытоугольной глаукоме. Если угол настолько узкий, что после лазерной процедуры могут образоваться дополнительные ППС, лазерная трабекулопластика должна выполняться с осторожностью (относительно противопоказана).

Ссылка на основную публикацию